Hemos leído con gran interés la carta escrita por C.B. Sánchez-Luque en donde hace referencia a nuestro artículo publicado recientemente en el volumen 86 de la Revista de Gastroenterología de México1.

Como bien menciona el autor2, la colecistitis aguda es reconocida como un factor predictivo de presentar complicaciones durante una colecistectomía laparoscópica, de cirugía «difícil» y predictor de conversión a cirugía abierta en diversos estudios observacionales3.

Sánchez-Luque también menciona que la colecistectomía abierta puede ser una alternativa más segura de tratamiento en estos casos. Sin embargo, esta afirmación abre un tema de debate que ha sido tópico de controversia en los foros internacionales actuales, pues las estrategias de entrenamiento de los programas de residencia de cirugía general han cambiado de manera significativa a través de los años, y que con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión, considerada como el estándar de oro hoy en día, el número de colecistectomías abiertas que realiza un residente de cirugía general en un programa académico es limitado, y en algunos casos no se acerca ni a la décima parte del número total de casos laparoscópicos con los que se gradúa4,5. Además, con la introducción de nuevas tecnologías como la cirugía robótica, hemos encontrado reportes de programas de entrenamiento en donde los residentes se gradúan incluso con más colecistectomías robóticas que abiertas6. Si bien esto puede no representar la situación actual que se vive en algunos países de Latinoamérica, y posiblemente nos hable más de un problema del «primer mundo», será cuestión de tiempo para que los cirujanos jóvenes de nuestro país se vean en la misma situación a medida que la infraestructura hospitalaria continúe desarrollándose.

El hecho de que las nuevas generaciones de cirujanos desarrollen habilidades mínimamente invasivas más avanzadas durante su entrenamiento, ha dado pie a cuestionar que el manejo más adecuado ante una colecistectomía difícil sea necesariamente la conversión a cirugía abierta, ya que en la actualidad realizar un procedimiento de «bail-out», como la colecistectomía subtotal, fenestrada o reconstitutiva, ha demostrado mantener las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones, pero con una mejor calidad de vida a largo plazo en comparación con la conversión a cirugía abierta en casos de colecistitis técnicamente difíciles7,8. Sin embargo, hasta este momento los resultados disponibles provienen únicamente de estudios retrospectivos, lo que abre una puerta de oportunidad para realizar estudios prospectivos aleatorizados que permitan definir las ventajas de una técnica sobre la otra9.

Actualmente, nuestro grupo se encuentra trabajando en la validación de los factores de riesgo descritos para conversión1 en una cohorte más contemporánea, tratando de identificar si los mismos pueden predecir la necesidad de optar por un procedimiento de «bail-out». Sería interesante también evaluar si las causas para optar por uno de estos procedimientos son similares a las causas que conducen a la conversión a cirugía abierta. Sin embargo, en nuestra experiencia, el escenario donde más ventaja ofrece la conversión es en el caso de hemorragia intraoperatoria, en donde ciertamente hay una ventaja clara para obtener control mediante cirugía abierta. Sería interesante también diseñar estudios para validar los sistemas de puntuación mencionados en la carta de C.B. Sánchez-Luque en el contexto de colecistectomía difícil, y saber si estos puntajes pueden aplicarse a predecir cirugías complicadas y no solamente conversión, la cual, en muchos centros ya es considerada un evento extraordinario, que ocurre en menos del 1% de los casos.