Se ha descrito que aproximadamente el 25% de los pacientes con pancreatitis aguda (PA) presentarán la forma grave de la enfermedad, la cual se asocia con complicaciones locales como la necrosis pancreática infectada (NPI), con una mortalidad del 30%1.
La necrosis pancreática encapsulada (NPE) es una colección madura de necrosis pancreática y/o peripancreática y tiene una pared inflamatoria bien definida; esta maduración ocurre usualmente más de 4 semanas después del inicio de la pancreatitis necrosante2.
La tomografía computarizada (TC) no puede distinguir fácilmente el contenido sólido del líquido y, por esta razón, la necrosis pancreática y peripancreática puede ser mal diagnosticada como pseudoquiste pancreático. Para este fin pueden ser necesarios la resonancia magnética, el ultrasonido transabdominal y el ultrasonido endoscópico2. Las indicaciones para intervención en la NPE son infección o el deterioro clínico tras la falla del manejo conservador, la persistencia de síntomas como obstrucción gástrica, intestinal o biliar, o dolor debido al efecto de masa3.
La necrosectomía tardía (después de 4 semanas) ha demostrado menos complicaciones y mortalidad que la necrosectomía temprana, ya que se necesita de ese tiempo para alcanzar la demarcación del tejido necrótico. Sin embargo, la necrosectomía abierta se asocia con una morbilidad significativa sobre todo con una frecuencia alta de fístulas pancreáticas (40%), fistulas entéricas (20%), hernia incisional (25%), y con una mortalidad que oscila entre el 9 y 25%1,4.
En los últimos años se han descrito diversas técnicas de invasión mínima para el drenaje pancreático, tales como drenaje percutáneo, drenaje transgástrico endoscópico, drenaje laparoscópico y el drenaje retroperitoneal asistido por video (VARD). La frecuencia de fracaso del drenaje percutáneo va del 20 al 50%, requiriendo de una necrosectomía formal. La necrosectomía transgástrica laparoscópica (NTL) permite desbridar eficazmente el tejido necrótico en una sola intervención y crea una comunicación controlada que permite el drenaje continuo de la necrosis pancreática, además de reducir el riesgo de fístulas enterocutáneas, pancreáticas y hernias incisionales4.
El verde de indocianina tiene una vida media de 2-3minutos, con una penetración en el tejido de hasta 5mm. Se elimina sin metabolizar por la bilis después de unos 15-20minutos y sin experimentar recirculación enterohepática; su toxicidad es baja (0.005% complicaciones)5.
La colangiografía de fluorescencia con verde de indocianina es libre de radiación y permite la visualización intraoperatoria en tiempo real del árbol biliar extrahepático en un 72 a 96%, aunque no se ha demostrado que reduzca el tiempo operatorio de identificación de la visión crítica de seguridad (VCS), en comparación con el método convencional6,7. Existen pocas publicaciones acerca del uso de verde de indocianina en resección pancreática debido a cáncer de páncreas. Sin embargo, en nuestra revisión no se encontraron artículos acerca del uso de verde de indocianina en necrosectomía pancreática.
Durante nuestra intervención utilizamos colangiografía con verde de indocianina inyectada de manera intravesicular permitiendo aumentar la visualización e identificación de vías biliares extrahepáticas, disminuyendo el riesgo de lesión de la vía biliar en comparación con la luz blanca8.
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 57 años, sin comorbilidades, con dolor abdominal en epigastrio transfictivo irradiado en hemicinturón de un mes de evolución con periodos de remisión y exacerbación. Sus estudios mostraron niveles séricos de amilasa 816μ/l y lipasa 2,884μ/l; el ultrasonido de hígado y vía biliar reportó una vesícula biliar con litos en su interior, pared de 2.8mm y un conducto colédoco de 4mm, por lo que se diagnosticó pancreatitis aguda biliar. Se le realizó pancreatografía dinámica a las 48h del ingreso por persistencia de dolor y elevación de respuesta inflamatoria sistémica, la cual demostró necrosis pancreática del 30%.
Tras una evolución favorable fue egresada 13 días después de su ingreso; una semana posterior presentó nuevamente dolor abdominal, pobre tolerancia a la vía oral, distensión y saciedad temprana. En la nueva TC se evidenció una imagen quística con necrosis encapsulada que involucraba cabeza y cuerpo del páncreas, con diámetros de 10.2×7.4×9.6cm y un volumen de 378cm3, que condicionaba compresión de la cámara gástrica (fig. 1A).
A) Tomografía de abdomen contrastada. B) Aplicación intravesicular de verde de indocianina. C) Identificación de las estructuras del triángulo hepatocístico. D) Colangiografía transoperatoria. E) Posicionamiento de trocares. F) Trocares transgástricos previa inyección intravenosa de verde de indocianina. G1-G3) Necrosectomía transgástrica.
Fue operada a los 31 días del inicio de la pancreatitis necrosante, con realización de colecistectomía laparoscópica, colangiografía transoperatoria con verde de indocianina y necrosectomía transgástrica laparoendoscópica.
La técnica quirúrgica se realizó con la paciente en posición francesa. Se utilizó el equipo laparoscópico RUBINA Storz mr. El abordaje se realizó con 5 puertos, uno supraumbilical de 12mm, uno subxifoideo de 12mm y uno de 5mm en flanco derecho, los que fueron utilizados para el tiempo de colecistectomía laparoscópica. El verde de indocianina se utilizó a una dilución de 1ml en 10ml de solución salina y se aplicó de manera intravesicular (fig. 1B), con lo que se obtuvo la colangiografía guiada por fluorescencia con identificación de las estructuras del triángulo hepatocístico (fig. 1C). Posteriormente se realizó la colangiografía con medio de contraste hidrosoluble al 50%, con lo que se descartó la presencia de coledocolitiasis (fig. 1D).
Para el abordaje de la NPE se utilizó el trocar de 12mm subxifoideo colocado previamente, y se colocaron dos trocares adicionales: uno de 12mm en el hipocondrio izquierdo y uno de 5mm en el flanco izquierdo (fig. 1E). Los trocares de 12mm subxifoideo y del hipocondrio izquierdo se introdujeron sobre la cara anterior del antro gástrico previa inyección intravenosa de 3ml de verde de indocianina (fig. 1F), con el objetivo de evitar lesiones vasculares durante el acceso gástrico. Se realizó gastroscopia simultánea para obtener insuflación máxima del estómago y lograr una doble visión intragástrica. La gastrostomía posterior se efectuó en el sitio de compresión mediante bisturí harmónico, con una incisión de aproximadamente 7cm, con lo que se logró el drenaje de la colección pancreática y la necrosectomía bajo visión directa hasta delimitar tejido pancreático viable. Se corroboró la viabilidad de tejido pancreático residual con nueva inyección intravenosa de 3ml de verde de indocianina (fig. 1G1-G3). El tejido necrosado resecado fue enviado a patología, donde se reportó tejido adiposo maduro con zonas de necrosis de tipo licuefactiva (borramiento de estructuras adyacentes).
La gastrostomía posterior se dejó abierta y se retiraron los trocares intragástricos, con cierre de las gastrostomías anteriores con polipropileno 0 nudos extracorpóreos tipo Gea. Se colocó un drenaje cerrado tipo Jackson Pratt hacia el espacio subhepático. El tiempo quirúrgico fue de 111minutos y con un sangrado transoperatorio de 250ml.
La vía oral fue iniciada el mismo día por la tarde y la paciente fue egresada del hospital sin complicaciones a las 48h de la cirugía.
Consideraciones éticasAntes de realizar el procedimiento quirúrgico se solicitó por escrito el consentimiento al paciente y a su familiar encargado, bajo la observación de dos testigos. Al ser un reporte de caso y no un protocolo de investigación como tal no se solicitó autorización del comité de ética del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal de ningún tipo que permita identificar a los pacientes.
FinanciaciónNo se cuenta con una fuente de patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
