La gastroenteritis aguda tras ingesta de huevos es la manifestación más frecuente de infección por Salmonella enteritidis. Sin embargo, la enfermedad invasiva, entre la que destaca la formación de aneurismas aórticos por invasión del endotelio, es poco frecuente.

A continuación, presentamos el caso de una gastroenteritis aguda por S. enteritidis complicada con la formación de un aneurisma aórtico infrarrenal no conocido previamente, asociado a su vez a trombosis arterial completa del aneurisma, con la consecuente isquemia arterial aguda que se describe. Se trata, en nuestro conocimiento, del primer caso descrito en la literatura de trombosis arterial asociada a aneurisma infectado por Salmonella.

Varón de 57 años, fumador activo, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve en tratamiento con bromuro de glicopirronio.

Acudió a urgencias por parestesias e imposibilidad para la deambulación de 48h de evolución. Los días previos había presentado cuadro de gastroenteritis aguda tras la ingesta de huevos, consistente en vómitos, diarrea verdosa de hasta 18 deposiciones diarias, fiebre de 38°C y malestar general.

A su llegada a urgencias presentaba presión arterial de 181/118mmHg, frecuencia cardiaca de 118lpm y temperatura de 35.4°C. A la exploración física destacaba hipoperfusión periférica en ambos miembros inferiores, con livedo reticularis hasta la pelvis. Analíticamente presentaba: hemoglobina 15mg/dL, leucocitos 5.9 10.70×103/L, creatinina 2.45mg/dL, creatina-cinasa 20,000U/L, sodio 140mEq/L, potasio 5.5mEq/L, pH 7.15, pCO2 44mmHg, pO2 98mmHg, ácido láctico 10.1mg/dL.

Ante la sospecha de isquemia arterial aguda, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste que mostró dilatación aneurismática y trombosis completa de la aorta abdominal infrarrenal (fig. 1). Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y fue intervenido de urgencia mediante bypass axilobifemoral derecho (fig. 2). La evolución en el postoperatorio inmediato fue buena. Se inició además antibioterapia empírica con meropenem y vancomicina. Se aisló en hemocultivos Salmonella grupo D multisensible, desescalándose a ceftriaxona 2g diarios hasta completar 4 semanas.

Figura 1.

Trombosis de aneurisma de aorta infrarrenal.

(0,37MB).

Figura 2.

Bypass axilobifemoral.

(0,33MB).

Persistieron picos febriles diarios a pesar de la antibioterapia. Ante elevada sospecha de infección de la prótesis vascular, se realizó una tomografía de emisión de positrones (PET-TC) y un estudio gammagráfico con leucocitos autólogos marcados con HMPAO-Tc99m, que descartaron infección a nivel del bypass. Se trata en nuestro conocimiento del primer caso en la literatura de trombosis arterial asociada a un aneurisma infectado por Salmonella.

La gastroenteritis aguda por Salmonella spp. es la manifestación más frecuente de la infección por este bacilo gramnegativo. La enfermedad invasiva por S. enteritidis es 6 veces más frecuente que otras causas de gastroenteritis bacteriana, siendo más habitual en mayores de 60 años y en niños1.

Como en el caso presentado anteriormente, una rara forma de presentación de la forma sistémica de infección es la formación de aneurismas micóticos o infectados, siendo necesaria la combinación de antibioterapia y desbridamiento quirúrgico intensivo en el tratamiento desde el inicio2,3.

Como factores de riesgo para la formación de aneurismas infectados destacan la lesión arterial por inyección de drogas intravenosas o de causa iatrogénica; la presencia de infección activa como neumonía, espondilodiscitis o infección oral; factores de inmunosupresión; aterosclerosis o infección secundaria de un aneurisma preexistente.

En este caso, no había diagnóstico previo de aneurisma aórtico, a pesar de que podría considerarse población de riesgo por edad y sexo. Por otro lado, el paciente no presentaba ningún factor de riesgo para su sobreinfección.

Cabe destacar, además, la rara complicación de trombosis del aneurisma aórtico que ocurrió en este caso. A pesar de que no se llegó a cultivar el trombo extraído de la cirugía, la clínica hiperaguda de isquemia arterial de ambos miembros inferiores y la rápida positivización de los hemocultivos nos llevan a pensar en la coexistencia de ambos eventos y en la probable causalidad de la infección por Salmonella y la formación del trombo.

El diagnóstico se realizó a través del rápido crecimiento en hemocultivos de Salmonella grupo D resistente a ciprofloxacino. Esto permitió el ajuste de antibioterapia y tratamiento enfocado de forma precoz, iniciado incluso antes de la intervención urgente mediante bypass axilobifemoral.

La clínica más frecuente de los aneurismas infectados es la palpación de una masa pulsátil dolorosa en los casos en que sea superficial y fiebre de origen no claro, asociado a elevación de reactantes de fase aguda en la analítica. En localizaciones profundas, el diagnóstico suele establecerse mediante TC o PET-TC en caso de duda, como ocurrió en este caso4-6. La localización del aneurisma es además importante en el pronóstico, siendo mayor la supervivencia en los de localización infrarrenal, como es el caso del paciente anterior.

Al no disponer hoy en día de estudios aleatorizados con respecto a los diferentes tipos de tratamiento posibles en los aneurismas infectados, las recomendaciones para el manejo están basadas en la experiencia clínica y en series de casos.

El tratamiento estándar consiste en antibioterapia combinada con desbridamiento quirúrgico, con o sin revascularización asociada, ya sea inmediata o diferida. Las técnicas endovasculares emergen actualmente como tratamiento alternativo en caso de alto riesgo quirúrgico7-9.

En el caso de los aneurismas micóticos trombosados, además del manejo anticoagulante y/o intervencionista, habría que asociar tratamiento antibiótico. Como tratamiento antibiótico empírico, se recomienda actualmente la combinación de vancomicina, para cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y ceftriaxona, fluoroquinolonas o piperacilina-tazobactam para la cobertura de bacterias gramnegativas10. La duración óptima del tratamiento es incierta y se debe individualizar según el estado inmune, la localización y el microorganismo causante. En muchos estudios se recomienda un mínimo de 6 semanas de tratamiento parenteral decidiendo posteriormente la antibioterapia a largo plazo, aunque esta duración puede variar hasta hacerse indefinida en algunos casos9.

Finalmente, tras un ingreso prolongado de 2 meses de duración con numerosas complicaciones, el paciente quedó afebril tras completar antibioterapia intravenosa durante un total de 8 semanas, con negativización de hemocultivos de control posteriores y sin necesidad de continuación de antibioterapia oral al alta, manteniéndose la anticoagulación.