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Vol. 86. Núm. 4.
Páginas 445-448 (Octubre - Diciembre 2021)
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CARTA CIENTÍFICA
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Vólvulo de intestino delgado tras apendicectomía laparoscópica
Small bowel volvulus after laparoscopic appendectomy
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M. González-Urquijo, E. Quevedo-Fernández, C.A. Morales-Morales, H. Alejandro-Rodríguez, A. Leyva-Alvizo
Autor para correspondencia
adolfoleyva@gmail.com

Autor para correspondencia. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey, Dr. Ignacio Morones Prieto O 3000, Monterrey, Nuevo León, 64710 México. Teléfono: 8115027649.
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México
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Tabla 1. Casos reportados de vólvulo de intestino delgado tras apendicectomía laparoscópica
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El vólvulo de intestino delgado (VID) se define como la torsión de un asa del intestino delgado alrededor de su eje mesentérico y puede resultar en obstrucción parcial o total. Esta condición ha sido raramente descrita tras una apendicectomía laparoscópica. El diagnóstico de VID puede ser evidenciado por una tomografía computarizada (TC) abdominal que muestre el «signo de remolino», el cual es causado por la torsión del intestino delgado, el mesenterio y los vasos mesentéricos1.

Un hombre de 19 años, sin antecedentes previos en su historia clínica, fue admitido en la sala de urgencias al sexto día del postoperatorio de una apendicectomía laparoscópica sin complicaciones por apéndice supurativa. La apendectomía fue realizada con una técnica de 3 trocares; el muñón apendicular y el mesoapéndice fueron asegurados con una engrapadora Endo GIA™ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.), sin complicaciones. El paciente se presentó con dolor abdominal difuso grave, acompañado de náuseas sin vómitos. El examen físico reveló signos vitales normales, sensibilidad abdominal difusa leve y ruidos intestinales disminuidos.

Los análisis de laboratorio mostraron hemoglobina normal de 13.7g/dl y leucocitosis de 14.5×10^10. No hubo otros resultados de laboratorio anormales. Una radiografía abdominal no mostró anormalidades, pero una TC abdominal identificó líquido libre en las regiones perihepática y periesplénica, al igual que un signo de remolino en el íleon terminal, en la vista sagital, lo cual evidenció el VID (fig. 1A). Se realizó una laparoscopia diagnóstica, con la que se visualizó fluido hemático libre y necrosis en el íleon terminal, secundarios a un vólvulo en ese sitio. El procedimiento se convirtió a cirugía abierta y el vólvulo del íleon terminal se devolvuló. La necrosis fue localizada a 10cm de la válvula ileocecal, comprometiendo 40cm del íleon terminal (fig. 1B). Se observó una grapa suelta en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado, a 7cm de la región distal del intestino necrótico. Se completó una resección intestinal de 50cm, seguida de una anastomosis latero-lateral con engrapadora, utilizando GIA™ 60 azul (Covidien, Mansfield, Massachusetts, EE. UU.). El paciente tuvo una evolución postoperatoria inmediata satisfactoria, refiriendo solamente dolor leve durante el primer día postoperatorio. Se reinició la dieta oral al tercer día postoperatorio y fue dado de alta al quinto día postoperatorio, con ingesta oral adecuada y movimientos intestinales regulares.

Figura 1.

A) Vista sagital de la TC de abdomen; la flecha roja indica el signo de remolino en el mesenterio del íleon terminal. B) Imagen intraoperatoria que muestra la isquemia intestinal.

(0,11MB).

No podemos estar seguros del mecanismo exacto del vólvulo de nuestro paciente; sin embargo, se han reportado unos cuantos casos similares en la literatura (tabla 1). Page et al.2 y Nottingham3 describieron sendos pacientes de 13 y de 34 años de edad, respectivamente, quienes habían sido sometidos a apendicectomía laparoscópica utilizando una engrapadora lineal cortante. Dichos pacientes presentaron dolor abdominal en el tercer y décimo día postoperatorio, a causa de un VID. En ambos casos, se pensó que el vólvulo era resultado de una grapa lineal cortante suelta en la cavidad abdominal. En ambos casos, la grapa se insertó en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado. Otras teorías del VID tras apendicectomía laparoscópica incluyen el posicionamiento del paciente, la inclinación, la movilización intestinal y cambios en el neumoperitoneo; sin embargo, dichas teorías no han sido bien estudiadas4. De manera similar a los casos descritos anteriormente, nosotros encontramos una grapa suelta insertada en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado, sin adherencias cercanas. Dado el amplio uso de instrumentos de corte/engrape, las grapas se están convirtiendo en uno de los cuerpos extraños más comunes en la cavidad abdominal, pero solo unos cuantos reportes han descrito que grapas quirúrgicas causen complicaciones por adherencia, como puede ser obstrucción intestinal o vólvulo2.

Tabla 1.

Casos reportados de vólvulo de intestino delgado tras apendicectomía laparoscópica

Artículo  Sexo  Edad  Intervalo de tiempo tras cirugía  Presentación  Estudio de imagen  Manejo de muñón apendicular  Hallazgos intraoperatorios  Tratamiento 
Kim et al.9 (2019)  27  8 días  Dolor abdominal epigástrico grave  TC: gran cantidad de aire libre, algo de aire a lo largo de la línea de engrapado y edema mesentérico de intestino delgado  Endo GIA™ morada con carga de 45mm (Covidien, Mansfield, MA, EE. UU.)  Volvulus de ileon, líquido turbio y un segmento de intestino delgado claramente necrótico  El intestino fue destorcido 360̊ en contra de las manecillas del reloj y fue resecado realizando anastomosis latero-lateral, con un cartucho morado GIA™ 
Nottingham3 (2002)  34  10 días  Dolor abdominal difuso tipo cólico, náuseas, vómitos y distensión abdominal  Rayos X: obstrucción distal mecánica del intestino delgado  Engrapadora Endo GIA™ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.)  Vólvulo del íleon terminal, adherencia del íleon distal a una grapa lineal cortante suelta en la pared abdominal lateral, lejos del muñón apendicular  La adherencia fue lisada y se retiró la grapa 
Page et al.2 (2009)  13  3 días  Dolor abdominal agudo repentino  TC: pliegues anormalmente engrosados  Engrapadoras no especificadas  Vólvulo de intestino delgado. Dos grapas quirúrgicas con puntas expuestas insertadas en la superficie peritoneal del mesenterio, formando una atadura alrededor del vólvulo  Se retiraron las grapas y se redujo el vólvulo 
Macedo y Velhote4 (2012)  13  2 días  Dolor abdominal agudo repentino  TC: distensión de pliegues y grandes cantidades de líquido libre  No especificado  Vólvulo del íleon terminal con necrosis a lo largo de 100cm de intestino delgado  Resección del intestino necrótico y una entero-entero anastomosis 
Kakaty et al.10 (2018)  18  10 días  Inicio agudo de dolor abdominal periumbilical  TC: distensión de pliegues y grandes cantidades de líquido libre  No especificado  Vólvulo del íleon terminal con necrosis a lo largo de 60cm del intestino delgado. Clip de metal de 6mm, dislocado y migrado a lo largo del intestino delgado  Resección ileocecal, con anastomosis entero-entérica 
Hegde et al.6 (2019)  10  2 días  Íleon con vómitos persistentes  Rayos X: pequeña obstrucción intestinal  No especificado  Vólvulo que involucró un segmento del yeyuno al íleon proximal  Destorsión del vólvulo y enterotomía para descomprimir el intestino, seguido de cierre con grapas y sobresutura de la línea de grapas 
Al Beteddini y Sherkawi5 (2014)  17  1 día  Varios episodios de vómito  TC: intestino delgado dilatado con transición a pliegues colapsados dentro del cuadrante derecho inferior del abdomen  No especificado  Obstrucción del intestino delgado debida a la torsión sobre sí mismo, en sentido de las manecillas del reloj, de la totalidad del intestino, excepto por el íleon terminal que estaba fijo en su lugar  Se destorció el vólvulo y no se observó compromiso vascular alguno 

F: femenino; M: masculino; TC: tomografía computarizada.

El diagnóstico puede ser realizado por medio de varias modalidades. Por ejemplo, una simple radiografía puede aparecer normal, o revelar alguna distensión abdominal. La radiografía inicial de nuestro paciente no reveló anormalidades. El ultrasonido ha sido utilizado anteriormente en población pediátrica para identificar obstrucción duodenal con VID5; sin embargo, el estudio de imagen es hasta cierto punto vulnerable debido a la experiencia del operador. Una TC puede detectar el signo de remolino, el cual es altamente indicativo de vólvulo intestinal, al mostrar la torsión de vasos mesentéricos, no obstante, la sensibilidad y especificidad del estudio no han sido evaluadas6. En nuestro caso, el signo de remolino solo fue observado en la vista sagital de la TC, y con la ayuda de un radiólogo, realizamos el diagnóstico final. El hecho de que el signo no fuera visible en la vista axial hizo que el diagnóstico fuera complicado. Además, la TC puede ser utilizada para detectar infarto intestinal o isquemia (engrosamiento de la pared intestinal o neumatosis), de forma que el estudio es más sensible en la etapa avanzada de la enfermedad. También puede ser utilizado para descartar otras enfermedades intraabdominales graves7.

En conclusión, presentamos el caso de un paciente adulto joven que fue sometido a una apendicectomía laparoscópica y presentó VID 6 días después del procedimiento. A pesar de que no podemos tener la certeza absoluta, tenemos la hipótesis de que el vólvulo fue el resultado de una grapa suelta en la cavidad abdominal que actuó como punto de fijación en el mesenterio, causando rotación alrededor de su eje. Conforme el engrapado laparoscópico de intestino se vuelve más común, podrá haber más reportes de grapas problemáticas que han sido dejadas in situ. Recomendamos retirar todas las grapas dejadas in situ al final del procedimiento laparoscópico, para evitar cualquier complicación que una grapa suelta pudiera causar8.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

No se recibieron apoyos específicos de agencias del sector público, el sector privado, u organizaciones sin fines de lucro con relación al presente artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
[1]
J.A. Snyder, C. Lum, M.D. Davidson.
Elderly patient with small bowel volvulus.
J Am Osteopath Assoc., 110 (2010), pp. 678-679
[2]
M.P. Page, H.B. Kim, S.J. Fishman.
Small intestinal volvulus caused by loose surgical staples.
J Pediatr Surgr., 44 (2009), pp. 1824-1826
[3]
J.M. Nottingham.
Mechanical small bowel obstruction from a loose linear cutter staple after laparoscopic appendectomy.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 12 (2002), pp. 289-290
[4]
M. Macedo, M. Velhote.
Midgut volvulus after laparoscopic appendectomy.
Einstein (Sao Paulo)., 10 (2012), pp. 2011-2012
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O.S. Al Beteddini, E. Sherkawi.
Small bowel volvulus with no malrotation after laparoscopic appendicectomy: Case report and literature review.
Int J Surg Case Rep., 5 (2014), pp. 1044-1046
[6]
S. Hegde, P. Gosal, R. Amaratunga, et al.
Rare occurrence of small bowel volvulus following laparoscopic appendicectomy for perforated appendicitis.
J Surg Case Rep., 2019 (2019),
[7]
J.C. Huang, J.S. Shin, Y.T. Huang, et al.
Small bowel volvulus among adults.
J Gastroenterol Hepatol., 20 (2005), pp. 1906-1912
[8]
G.H. Welch, J.R. Anderson.
Volvulus of the small intestine in adults.
World J Surg., 10 (1986), pp. 496-499
[9]
R. Kim, R. Moore, L. Schmidt, et al.
Volvulus caused by a free intraperitoneal staple after laparoscopic appendectomy: A case report.
Int J Surg Case Rep., 65 (2019), pp. 259-261
[10]
D. Kakaty, K. Mueller, F. Weippert, et al.
Volvulus with bowel necrosis after laparoscopic appendectomy. Migration of clip?.
J Surg Case Rep., 2018 (2018),
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