Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows V16Inc, Chicago IL, 2007. Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes y proporciones relativas; y las variables cuantitativas en medias, medianas y desviación estándar.

Se incluyeron 605 pacientes en el análisis. Los datos demográficos y las características clínicas se muestran en la tabla 1. La etiología más común fue la biliar en 403 individuos (66,60%) (10 estaban embarazadas), alcohólica en 96 pacientes (15,90%), hipertrigliceridemia en 47 sujetos (7,80%), post-CPRE en 13 individuos (2,10%), 2 pacientes con PA secundaria a trauma abdominal (0,30%) y en 44 pacientes (7,20%) no se demostró la etiología de la PA.

Se sospechó por clínica o imagen obstrucción biliar en 117 pacientes (19,30%), los cuales se sometieron a CPRE; se encontró coledocolitiasis en 53 pacientes, colédoco dilatado sin litos en 42 sujetos y en 22 individuos la CPRE fue normal.

Se administró antibióticos a 294 (48,60%), en 271 pacientes con fines profilácticos por sospecha de coledocolitiasis o por considerarlos portadores de PA grave. Los antibióticos utilizados fueron ampicilina-sulbactam en 104 pacientes, ofloxacino más metronidazol en 153 sujetos e imipenem en 37 individuos.

Se realizó punción guiada por TAC en los casos con fiebre ≥ 38,0°C por más de 48 horas, leucocitosis ≥ 12.000 cel/mm3 o falla orgánica (FO) después del 7° día de evolución de la PA. Todas las muestras se procesaron para tinción de Gram y cultivo de bacterias y hongos. En total se puncionó el lecho pancreático y/o colecciones peripancreáticas en 70 pacientes (11,60%), en 32 se detectó infección pancreática incluyendo necrosis infectada y absceso pancreático. Dos pacientes con punción positiva no fueron operados, ya que mejoraron con tratamiento médico. En 23 punciones, la tinción de Gram fue positiva y en 28 punciones se obtuvo cultivo positivo: infección monomicrobiana 18/28 (64,00%) y polimicrobiana en 10/28 (36,00%). El organismo más frecuentemente aislado fue el Staphylococcus spp en 12 pacientes, Enterococcus faecalis en 7, Pseudomona aeruginosa en 4, Escherichia coli en 3, Acinetobacter en 3 y Streptococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomona spp, Enterobacter cloacae y Candida albicans en un paciente cada uno, respectivamente.

Se realizó necrosectomía pancreática abierta con colocación de drenajes en 32 pacientes, de los cuales 8 se operaron con diagnóstico de absceso pancreático. En 26 pacientes la cirugía se llevó a cabo en promedio a los 12 días del inicio de la PA, y la mortalidad fue del 37,50%. Ocho pacientes con diagnóstico de necrosis infectada se manejaron médicamente y fueron sometidos a cirugía después de la 3° semana de evolución, de éstos sólo un paciente falleció.

La mortalidad global fue del 5,00% (30 pacientes). Doce de estos pacientes fueron operados. Las causas de muerte se muestran en la tabla 2. De los fallecidos, 12 fueron mujeres y 18 hombres. La mortalidad fue de 2,60% en los pacientes por debajo de 30 años, de 1,30% entre los 30 y 39 años, 9,30% entre los 40 y 49 años, 4,60% entre los 50 y 59 años, 9,00% entre los 60 y 69 años, 10,00% entre los de 70 y 79 años y de 14,80% en los de arriba de 80 años (tabla 3).

Nueve pacientes desarrollaron seudoquistes (1,50%) y 8 tuvieron abscesos pancreáticos (1,30%). Hubo complicaciones sistémicas en 87 pacientes (14,30%); las más frecuentes fueron insuficiencia respiratoria y falla renal aguda. Treinta y un pacientes (5,10%) desarrollaron más de una falla orgánica. Los pacientes con etiología alcohólica tuvieron una frecuencia mayor de necrosis, infección pancreática y mortalidad que las otras etiologías. Las características de las complicaciones por etiología se describen en la tabla 4.

Las clasificaciones más usadas para determinar la gravedad de la PA son: los criterios de Ranson, APACHE II y los criterios de Atlanta, sin embargo, el valor de estos métodos para identificar pacientes con alto riesgo es cada vez más cuestionado. En la práctica, su utilidad radica en su alto valor predictivo negativo. Actualmente, los marcadores séricos relacionados con la respuesta inflamatoria sistémica y la falla orgánica han demostrado ser de utilidad como predictores de gravedad19. Publicaciones recientes han señalado que la puntuación de Ranson tiene menor utilidad que otras evaluaciones de gravedad20–22.

En nuestra Institución existe un protocolo de manejo de los pacientes con PA, en el cual se definen los parámetros de hidratación, analgesia, alimentación, uso de antibióticos, indicación de CPRE, punción pancreática y cirugía.

Los criterios tomográficos descritos por Balthazar23 clasifican la PA en 5 grados (A, B, C, D, E) en función al tamaño, contorno, densidad y existencia de enfermedad inflamatoria peripancreática, con o sin la presencia de una o más colecciones líquidas. La mayoría de nuestros pacientes correspondieron a una clasificación B. El mejor tiempo para realizar una TAC dinámica y determinar el grado de necrosis es después de las 72 horas de iniciado el cuadro clínico. La aplicación de la puntuación de severidad por TAC (> 5) tiene un valor predictivo positivo y negativo para mortalidad del 41,00% y 92,00%, respectivamente24. No obstante, es importante señalar que el grado de necrosis no correlaciona directamente con la presencia de falla orgánica25.

En los pacientes con PA y sospecha de coledocolitiasis26 y/o colangitis es una práctica aceptada realizar una CPRE27,28. En nuestro estudio el éxito de la CPRE fue del 94,00%; se encontraron litos en la vía biliar en el 40,00% y la vía biliar dilatada sin litos en el 30,00%, lo cual sugiere la posibilidad de haber pasado un lito antes del procedimiento.

Se realizó punción pancreática en 70 pacientes con sospecha de infección después del 7° día de evolución de la PA, según criterios previamente definidos en un estudio publicado por nuestro centro29. Se encontró necrosis infectada en el 46,00%. No hubo complicaciones relacionadas con la punción. Se ha señalado que el riesgo de infección pospunción es bajo29. En nuestra serie, se puncionaron 8 pacientes en más de una ocasión sin detectarse complicaciones. Los pacientes con Gram o cultivo positivos fueron sometidos a necrosectomía abierta y colocación de drenajes en forma inmediata al diagnóstico, con una mortalidad del 36,00%30,31. La cirugía urgente en la infección pancreática era una indicación aceptada a finales de la década de los 90's; diversos estudios incluso en pacientes mexicanos32, sustentaron el cambio en esta conducta. Actualmente, se recomienda la cirugía después de la 3° semana de evolución de la PA. La aplicación de técnicas de mínima invasión, endoscopia avanzada y la intervención radiológica han tomado un papel importante en este abordaje. Los últimos 8 pacientes de nuestro estudio con PA grave y necrosis fueron operados después de las 3 semanas de evolución; sólo uno de éstos falleció.

El uso profiláctico de antibióticos ha tenido resultados contradictorios33–37. Al inicio de nuestro estudio no existía un consenso sobre esta conducta, motivo por el cual la mayoría de nuestros pacientes catalogados como graves recibieron antibióticos con esta indicación. En los pacientes con necrosis pancreática infectada se cultivó con más frecuencia cocos Gram positivos, probablemente relacionado con el uso de una quinolona en combinación con metronidazol33–37. Actualmente, la administración de antibióticos se reserva únicamente en casos de infección pancreática demostrada38–40; el imipenem parece tener los mejores resultados en la profilaxis41.

La mortalidad global y por PA grave en nuestra serie fue del 5,00% y 14,00%, respectivamente, cifras similares a las reportadas previamente en 2 estudios (4,20% y 11,80%)42. En Latinoamérica la mortalidad reportada es de 5,00% a 28,00%43,44. Recientemente, un meta-análisis que estudió datos de 18 países europeos demostró un incremento de la mortalidad con la edad11. En nuestro estudio los pacientes menores de 40 años tuvieron un bajo riesgo de muerte, al contrario de los mayores de 40 años y sobre todo en el grupo de > 80 años, donde la mortalidad fue del 15,00% (tabla 2). La sepsis fue la causa más común de muerte seguida de la falla orgánica múltiple. La mortalidad global en los últimos 2 años se mantuvo en un 5,00%, y la mortalidad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente disminuyó al 10,00%. Presumiblemente esta disminución en la mortalidad se debió a la mejoría de la atención en la terapia intensiva como resultado del mejor conocimiento de la historia natural de la PA, así como al tiempo y tipo de intervención quirúrgica45,46.

Las desventajas de nuestro estudio fueron el hecho de que se realizó en un solo centro y por el periodo de transición entre conductas antiguas y nuevas, se emplearon diferentes conductas de tratamiento; pero a pesar de esto, consideramos que representa de manera adecuada a la población del noreste de México con PA.