Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimáticas más frecuentes del tubo digestivo, representan casi el 80% del total de este tipo de tumores y pueden desarrollarse desde el esófago al recto e incluso fuera de él1. Se desconoce su prevalencia, sin embargo, su incidencia se estima de 3,300 a 6,000 casos nuevos al año en EE. UU.1 y 8.5 a 10 casos por millón de habitantes en Francia2. En Chile no se cuenta con un registro específico para determinar variables epidemiológicas3. Los GIST se originan de mutaciones de la proteína KIT (c-kit) en las células intersticiales de Cajal, las cuales se encuentran en el plexo mientérico de todo el sistema gastrointestinal y funcionan como marcapasos del peristaltismo4.

Patológicamente, el diagnóstico de GIST se basa en la morfología y la inmunohistoquímica5. Los avances en la caracterización de los GIST mediante la histopatología e inmunohistoquímica permiten diferenciarlo de otros tumores intestinales6. Estos tumores se caracterizan por la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento tirosina cinasa (CD117) y su importancia radica en que, a diferencia de otros tipos de tumores mesenquimales, la presencia de esta proteína otorga alternativas terapéuticas para los inhibidores del receptor de tirosina cinasa, representando una opción complementaria a la cirugía, quimioterapia o radioterapia1,7.

Los GIST suelen afectar con mayor frecuencia a personas de 50 a 80 años, sin embargo, no se ha demostrado mayor incidencia determinada por zonas geográficas, género o etnias1, aunque hay leve mayor asociación al sexo masculino en ubicación gástrica o intestino delgado3. La ubicación más frecuente de los GIST es el estómago (70%), seguido por el intestino delgado (20-30%), pudiendo afectar en menor medida el resto del tracto gastrointestinal y excepcionalmente con localización extraintestinal. La forma de presentación depende del sitio y el tamaño del tumor, siendo no inusual el diagnóstico en etapa asintomática8,9.

Imagenológicamente los GIST se expresan como masas dependientes de la pared intestinal, endofíticas o exofíticas, habitualmente bien delimitadas. Pueden presentar impregnación variable con el contraste y presencia de hemorragia, necrosis, áreas quísticas y calcificaciones, hallazgos que son más frecuentes en los tumores de mayor tamaño. Las características se expresarán dependiendo del método de estudio, siendo la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), métodos adecuados para su diagnóstico8,10,11.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. El manejo con inmunoterapia o quimioradioterapia se evalúa caso a caso, según guías clínicas nacionales e internacionales3.

Existen numerosos estudios internacionales de reportes de casos y cohortes retrospectivas que han ayudado a caracterizar esta patología, la mayoría reportando características clínicas y anatomopatológicas. A nivel regional existen escasos reportes de casos, los cuales no incluyen hallazgos de imágenes y su correlación con datos clínicos y patológicos12-17.

El objetivo de nuestro estudio es caracterizar los GIST diagnosticados en la Clínica Alemana de Santiago, Chile, a partir de variables epidemiológicas, anatomopatológicas, imagenológicas y de manejo.

Estudio observacional de cohorte retrospectiva realizado en la Clínica Alemana de Santiago, Chile. La lista de verificación STROBE fue utilizada como referencia para la elaboración del artículo. Se recopiló información de la ficha clínica y exámenes imagenológicos de pacientes diagnosticados con GIST entre el 2017 y 2022. Se incluyeron pacientes con diagnóstico anatomopatológico de GIST que contaban con respaldo imagenológico en nuestra institución. Un total de 33 pacientes fueron incluidos, siendo evaluadas 32 TC y nueve RM.

Las variables epidemiológicas, antecedentes mórbidos y formas de presentación de los pacientes fueron extraídas de la ficha clínica electrónica. La cantidad de antecedentes mórbidos por persona fueron registrados, el promedio de la muestra fue calculado y la multimorbilidad fue definida como la cantidad de personas con dos o más antecedentes mórbidos. Se evaluaron los informes anatomopatológicos, registrando el tamaño tumoral, subtipo histológico, presencia de necrosis, índice mitótico, riesgo de enfermedad progresiva y resultados inmunohistoquímicos. Las imágenes fueron analizadas en nuestro sistema PACS por un radiólogo especialista en imágenes abdominales con cerca de 15 años de trayectoria y un radiólogo -fellow en imágenes abdominales (cinco años de experiencia) para precisar las características tumorales y medir la atenuación tumoral en las distintas fases de las TC en Unidades Hounsfield (UH), además del valor Apparent diffusion coefficient (ADC) tumoral promedio en las RM. Este último es una medida sobre la magnitud de difusión de las moléculas de agua en un tejido a partir de una secuencia de RM, comúnmente utilizado para detectar infartos cerebrales y en el ámbito de la oncología para el diagnóstico de neoplasias.

Se registró el tipo de manejo de los pacientes, ya sea quirúrgico, farmacológico o mixto, incluyendo el tipo de cirugía realizada.

El cálculo del riesgo de comportamiento agresivo se realizó a partir de las categorías propuestas por la National Institutes of Health (NIH) el 2002 que se basan en el tamaño tumoral y recuento mitótico5.

Dentro del grupo estudiado el 51% (n=17) fueron hombres. La edad promedio fue de 59 años (rango 27-92). Se reportaron en promedio 5.5 casos por año durante el periodo estudiado, siendo mayor (6.3 casos por año) en los años previos a la pandemia por COVID-19 (2017-2019).

Se encontró un promedio de 1.76 antecedentes mórbidos por persona, con un máximo de tres. El 51.5% de nuestro grupo fue afectado por la multimorbilidad, de ellos, los más frecuentes fueron los relacionados con el riesgo cardiovascular (47%), seguido por enfermedades misceláneas (36%) y neoplásicas de otro origen (16%).

Con respecto al momento del diagnóstico, en la mayoría de los casos se hizo en etapa asintomática por estudios preventivos o como hallazgo incidental (54.5%). La forma de presentación sintomática más frecuente fue la hemorragia digestiva (24%) y luego el dolor abdominal (21.2%). Ninguno de los sujetos presentó metástasis al momento del diagnóstico.

Se diagnosticaron lesiones desde el estómago hasta el recto, siendo la ubicación más frecuente el estómago (n=19) (tabla 1). El tamaño tumoral promedio fue de 2.5cm (IC 95% 3.6-5.4cm), siendo el 70% de ellos menores a 5cm.

Dentro de las características imagenológicas de los GIST, el 81.8% fueron caracterizados como bien delimitados y respecto a su relación con la pared intestinal, 48.5% fueron exofíticos, 33.3% endofíticos y el resto (18.2%) no presentaban predominancia. Respecto al realce con el contraste, el 51.5% fueron heterogéneos y con relación a los estudios trifásicos (19 en total), la impregnación progresiva representa el 58%, el realce en fase arterial y mantención del realce en fase venosa un 37% y solo un caso (5%) demostró lavado (fase venosa<15 UH que arterial). Los valores promedios de densidad medidas en UH de las distintas fases tomográficas se muestran en la tabla 2. Respecto a las características intrínsecas del tumor, se visualizaron en la mitad de los casos (52%): necrosis/áreas quísticas (59%), calcificaciones (18%), cavitación (3%) y hemorragia (3%). En nueve casos se efectuó RM, demostrando en todos los casos, una intensidad de señal intermedia en secuencia T2 y señal hipointensa en T1, sin restricción en difusión y un patrón de realce similar a los estudios en TC. El ADC medido en la lesión fue en promedio 1,376 mm2/s (rango 837-2,548). No se registraron casos de invasión local, como tampoco casos de diseminación a distancia. Se exhiben casos representativos en la figura 1.

Figura 1.

Cortes seleccionados de resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con distintas ubicaciones de GIST. a) RM de pelvis sagital ponderada en T2, se aprecia lesión exofítica homogénea de intensidad intermedia dependiente de la pared anterior del recto inferior. b) TC de abdomen coronal en fase venosa, se aprecia lesión endofítica heterogénea con centro necrótico del antro gástrico que protruye al píloro y primera porción del duodeno. c) TC de pelvis axial en fase venosa, se observa lesión exofítica heterogénea con áreas necrótico/quísticas dependientes de la pared del íleon. d) TC de abdomen en fase arterial, demuestra lesión exofítica homogénea de la cuarta porción duodenal.

Figura original de elaboración propia con base en imágenes representativas de tumores GIST por TC y RM realizados en nuestro centro.

(0.21MB).

Respecto a las características anatomopatológicas, la variante fusada fue el subtipo histológico más frecuente (78.8%), seguido por la variante epitelioide (12%). El marcador CD117 fue positivo en todos los casos, el porcentaje de positividad de cada uno de los marcadores utilizados se muestra en la tabla 3. El 94% (n=31) de los casos pudo ser categorizado según la clasificación de riesgo de recurrencia del NIH5. De ellos solo un 6% correspondían al grupo de alto riesgo, la distribución se muestra en la tabla 4. El índice mitótico fue menor a cinco mitosis por campo mayor en el 84% de los casos.

Respecto al tratamiento, 30 pacientes fueron resueltos en nuestra institución. El 77% fueron tratados solo quirúrgicamente, el 3% solo con imatinib (un caso) y el 20% con ambos. El tipo de cirugía más frecuente fue la resección de algún segmento de intestino delgado y anastomosis entero-enteral, la distribución detallada se describe en la tabla 5.

Durante la recopilación y procesamiento de los datos solo se registraron dos fallecidos, ninguno por causa directa de diseminación tumoral.

Nuestra serie de GIST demuestra resultados semejantes respecto a las variables epidemiológicas en comparación a otras series chilenas como en el resto de Latinoamérica, destacando un promedio de edad similar y sin demostrar clara tendencia por sexo12,18,19.

Con respecto a la comorbilidad, en varios trabajos se han reportado las causas cardiovasculares como las más frecuentes al igual que en nuestra serie, sin embargo, el antecedente de cáncer previo o incluso sincrónico es una condición importante en los sujetos con GIST de variadas series, lo que también es coincidente en nuestro estudio20. Incluimos el concepto de la multimorbilidad, el cual es una medida recientemente incluida para caracterizar a las poblaciones y se ha visto asociada a neoplasias de todo el tubo digestivo en Chile. Nuestra distribución de multimorbilidad es similar al valor poblacional reportado en la literatura21.

Los pacientes con neoplasias estromales habitualmente debutan con sintomatología como hemorragia digestiva o dolor abdominal. Nuestra serie difiere en la proporción de asintomáticos, la cual es mayoritaria, sin embargo, dentro del grupo sintomático sigue el mismo patrón de distribución que series internacionales22,23. Dentro de los trabajos incluidos en una amplia revisión sistemática sobre las características anatomopatológicas y clínicas de GIST, la principal diferencia entre las series con mayor y menor proporción de pacientes diagnosticados de forma incidental fue el índice mitótico y la cantidad de pacientes con tumores GIST de alto riesgo según la clasificación NIH, teniendo estos últimos una mayor proporción respecto a nuestra población23,24. En ellos no hubo diferencias importantes con respecto al tamaño tumoral o proporción de pacientes con localizaciones extraintestinales que justificaran esta diferencia. En nuestro grupo, creemos que es necesario considerar los factores locales y limitaciones metodológicas del estudio para explicar estos fenómenos, teniendo en cuenta que es una cohorte de una institución de salud privada que atiende a una población de altos recursos económicos y con planes de salud fuertemente enfocados en el ámbito preventivo.

Existe consenso que la detección de estos tumores está determinada por la presencia de CD117 (c-kit), presente en la mayoría de las lesiones (95%), además de otros marcadores que complementan el diagnóstico, frecuentemente positivos, como CD34 (60-70%), actina de músculo liso (30-40%), S-100 (5%) entre otros5,18. En nuestra serie, el 100% de los pacientes presentó CD117 positivo y en segundo lugar CD34 (39%), concordante con la literatura.

Las características imagenológicas han sido descritas de forma escueta en estudios descriptivos con un mayor enfoque epidemiológico o anatomopatológico. Encontramos resultados concordantes con una serie de enfoque predominantemente imagenológico y lo descrito en guías internacionales, caracterizado como un tumor exofítico o endofítico con realce heterogéneo en la mayoría de los casos con áreas quísticas o necróticas y menos frecuentemente calcificaciones (3%)1. Sin embargo, hemos aportado valores objetivos de atenuación de tumores GIST en las distintas fases y su comportamiento en TC trifásica, teniendo un realce predominantemente progresivo. Los valores altos de ADC son concordantes con restricción débil a la movilidad de los protones en RM, lo que es compatible con la baja agresividad tumoral de nuestra serie.

Nuestros resultados han demostrado concordancia con el enfoque de tratamiento definido en guías internacionales y descrito en otros trabajos descriptivos sobre las estrategias de manejo de tumores GIST. La resección quirúrgica completa sigue siendo la terapia de elección en pacientes sin enfermedad metastásica1. Sin embargo, la terapia con imatinib adyuvante o única en caso de enfermedad localizada de alto riesgo y avanzada o metastásica, respectivamente, ha demostrado disminuir la recurrencia y aumentar la sobrevida, además de ser utilizada en varios trabajos en un mismo subgrupo de pacientes7,19. La mayor proporción de pacientes con enfermedad localizada en nuestro trabajo, con respecto a otras series, justifica una mayor proporción de pacientes tratados solo con cirugía (77%). Por otro lado, destaca que hasta un 20% de ellos fueron tratados con cirugía e imatinib adyuvante. Si bien una guía europea sobre el tratamiento de los GIST sugiere dicho manejo en pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo, recomienda una decisión individualizada en pacientes con riesgo intermedio25. Posiblemente, esta tendencia en nuestra serie tenga relación con el porcentaje similar de pacientes de riesgo intermedio o alto (21.4 y 3.6%, respectivamente).

Nuestro estudio dispone de limitaciones, dentro de las cuales destaca su carácter unicéntrico, descriptivo y seguimiento incompleto en algunos pacientes.

Los GIST son tumores poco frecuentes, pero con características clínicas, inmunohistoquímicas, de imagen y manejo distintivas que son relevantes de conocer. Nuestra serie contribuye en describir en múltiples ámbitos a la población, la cual se distingue por una baja agresividad y entrega datos relevantes en la determinación de características imagenológicas para su detección.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.