La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada que afecta al esófago. En Chile y Latinoamérica se desconoce su epidemiología debido a la ausencia de estudios poblacionales. El objetivo es describir las características clínicas, endoscópicas e histológicas de los pacientes adultos con el diagnóstico de EEo, así como la respuesta al tratamiento.
Material y métodosEstudio descriptivo prospectivo de una cohorte pacientes >18 años con recuento mayor a 15 eosinófilos/campo.
ResultadosSesenta y dos pacientes, 75.8% varones con una edad promedio de 38 años, edad promedio al diagnóstico 34 años, siendo más tardío en los varones; el 65% tenía otra enfermedad inmunoalérgica concomitante, siendo más frecuente la rinitis alérgica. El motivo de consulta más frecuente fue la disfagia, predominando en los varones. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de alergias alimentarias y eosinofilia periférica. El hallazgo endoscópico más frecuente fue edema seguido de anillos con un puntaje Eosinophilic Esophagitis Endoscopic ReferenceScore (EREFS) promedio de 3,5 y un recuento promedio de eosinófilos en biopsias de 37,5 eosinófilos/campo. Los varones presentaron EREFS y recuento de eosinófilos más altos al diagnóstico. Todos los pacientes recibieron tratamiento, siendo lo más frecuente el uso de inhibidores de la bomba protones seguido por el tratamiento combinado con corticoides. La tasa de respuesta endoscópica (parcial/total) e histológica fue del 93.5 y 77%, respectivamente.
ConclusiónEn esta cohorte, observamos las características similares a lo descrito en los grupos internacionales. Las mujeres presentaron mayor comorbilidad autoinmune, eosinofilia periférica y alergias alimentarias, pero un menor recuento de eosinófilos y score endoscópico. No observamos diferencias entre los distintos esquemas terapéuticos.
Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic immune-mediated inflammatory disease that affects the esophagus. Its epidemiology in Chile and Latin America is unknown due to the absence of population studies. Our aim was to describe the clinical, endoscopic, and histologic characteristics of adult patients diagnosed with EoE, as well as their treatment response.
Material and methodsA descriptive prospective study was conducted on a cohort of patients ≥18 years of age with an eosinophil count greater than 15 eosinophils/high power field.
ResultsA total of 62 patients were included, 75.8% of whom were men. Mean patient age was 38 years, mean age at diagnosis was 34 years, and diagnosis was made later in men. Sixty-five percent had a concomitant immunoallergic disease, and allergic rhinitis was the most frequent. Dysphagia was the most frequent referral, with a predominance of men. Women presented more often with food allergies and peripheral eosinophilia. The most frequent endoscopic finding was edema, followed by rings, with a mean eosinophilic esophagitis endoscopic reference score (EREFS) of 3.5 and a mean eosinophil count in biopsies of 37.5 eosinophils/high power field. Men presented with a higher EREFS and eosinophil count at diagnosis. All patients received treatment and the most frequent was with proton pump inhibitors, followed by combination treatment with corticosteroids. Endoscopic (partial/total) and histologic response rates were 93.5 and 77%, respectively.
ConclusionWe found characteristics in our cohort similar to those described in international groups. Women presented with greater autoimmune comorbidity, peripheral eosinophilia, and food allergies, but had a lower eosinophil count and endoscopic score. We found no differences between the different therapeutic regimens.
Los eosinófilos pueden estar presentes fisiológicamente en la totalidad del tracto gastrointestinal, sin embargo, en condiciones normales estos no se encuentran en la mucosa esofágica. La presencia de eosinófilos en el epitelio escamoso esofágico puede ser secundario a varias enfermedades ya sean sistémicas o locales destacando la esofagitis eosinofílica (EEo) y la enfermedad por reflujo gastroesofágico1. La EEo es una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada que afecta exclusivamente al esófago y es definida por la presencia de síntomas secundarios a la disfunción del esófago en presencia de más de 15 eosinófilos/campo mayor en la mucosa esofágica y en ausencia de otras enfermedades asociadas a un aumento de eosinófilos en el epitelio esofágico1,2. Inicialmente considerada una entidad infrecuente, estudios han demostrado que su incidencia y prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en Occidente3,4. Un metaanálisis reciente publicado el año 2023, usando criterios diagnósticos del año 2018, que incluyó 40 estudios principalmente de Norteamérica y Europa mostró una incidencia de 5.31/100,000 por año y una prevalencia de 40.04/100,000 en adultos4. Esta incidencia se debería a un mayor conocimiento de la enfermedad con mayores tasas de biopsias esofágicas. Sin embargo, existe evidencia que sugiere un aumento en la incidencia incluso después de tener un mayor conocimiento de esta enfermedad, fenómeno que también ha sido descrito en otras enfermedades atópicas5. En Chile y Latinoamérica se desconoce su epidemiología debido a la ausencia de estudios poblacionales, y solo se reportan series con pocos casos6–9. Aproximadamente entre un 2 y un 7% de los usuarios adultos sometidos a endoscopía digestiva alta con sospecha de EEo y que se realizan biopsias cumplen los criterios histológicos de la EEo10,11.
Por lo tanto, considerando la evidencia actual sobre el aumento de las personas afectadas por EEo, la evolución clínica desfavorable que pueden desarrollar sin un tratamiento adecuado y la falta de estudios clínicos a nivel local, nuestro objetivo es describir los aspectos clínicos y el tratamiento recibido en los pacientes con EEo que hayan sido evaluados en el programa de enfermedad celíaca y enfermedades gastrointestinales inmunomediadas de nuestro centro universitario.
Material y métodoSe diseñó un estudio descriptivo prospectivo de pacientes con diagnóstico de EEo que fueron atendidos en el programa de enfermedad celíaca y enfermedades gastrointestinales inmunomediadas de la Clínica Universidad de los Andes entre los meses de septiembre de 2021 y julio de 2023. Se usó lista STROBE de verificación para estudios observacionales de cohorte. Se incluyeron pacientes >18 años con diagnóstico de EEo según criterios clínicos, endoscópicos e histológicos1,2. Para el diagnóstico se tomaron un mínimo de 6 biopsias de esófago, incluyendo esófago distal y proximal las cuales mostraron un aumento en el número de eosinófilos >15 eosinófilos/campo mayor. Pacientes debían suspender uso de inhibidores de la bomba de protones al menos 7 días antes de la biopsia índice. Los hallazgos en la endoscopía digestiva alta se sistematizaron utilizando la clasificación EREFS, acrónimo en inglés de Eosinophilic Esophagitis Endoscopic Reference Score que describe la presencia de exudados, anillos, edema, surcos y estenosis12,13. El tratamiento se evaluó por respuesta sintomática, endoscópica e histológica, considerándose exitosa esta última si el recuento de eosinófilos era menor a 15 por campo mayor14. Se definió como respuesta endoscópica parcial la disminución de al menos un punto en escala EREFS y total a la normalización del aspecto endoscópico en esófago. El seguimiento fue multidisciplinario por gastroenterología, nutrición e inmunología. Se excluyeron los pacientes que presentaran otra enfermedad sistémica o local que pudiese explicar los síntomas, alteraciones histológicas encontradas en la mucosa esofágica o la presencia de eosinofilia sistémica.
Análisis estadísticosEn congruencia con los objetivos del estudio se realizó estadística descriptiva para reportar los resultados de las variables. Las variables continuas se describieron a través de la mediana y rango. Las variables categóricas, se determinaron a través de la frecuencia absoluta y relativa porcentual. Se utilizó estadística comparativa Chi-cuadrado, determinando significación estadística a un valor de p≤0.05. Se utilizó el programa estadístico Stata® v.12.
ResultadosSe incluyeron 62 pacientes, el 75.8% varones, edad promedio de 38 (rango: 18-77) años, observándose un aumento de casos diagnosticados en los últimos 4 años. La edad promedio al diagnóstico fue de 34 años, siendo más tardío en los varones. La enfermedad inmunoalérgica concomitante más frecuente fue la rinitis alérgica. El motivo de consulta más frecuente fue disfagia seguido por pirosis. Las mujeres presentaron significativamente mayor eosinofilia periférica (>0.5×109/l) 33 vs. 6.4% en los varones; p=0.007. El 22% de los pacientes presentó alguna alergia alimentaria, siendo más frecuente en mujeres (67 vs. 26%; p=0,004), asociado a pescados-mariscos, lácteos y alimentos con mayor contenido de lípidos (definido en evaluación por equipo nutrición). Respecto a los procedimientos, los pacientes presentaron una mediana de 4 puntos en el índice EREFS y 25 eosinófilos/campo en el recuento de eosinófilos en las biopsias. Las características clínicas y demográficas de los pacientes pueden encontrarse en la tabla 1.
Características clínicas y demográficas de pacientes con esofagitis eosinofílica
Varonesn=47 | Mujeresn=15 | Totaln=62 | Valor de p | |
---|---|---|---|---|
Media (DE) | Media (DE) | Media (DE) | ||
Edad (años) | ||||
Actual | 38.3 (12.7) | 36.6 (10.6) | 37.9 (12.1) | 0.869 |
Diagnóstico | 34.3 (12.8) | 34.7 (11.1) | 34.4 (12.3) | 0.391 |
Inicio de los síntomas | 32.0 (12.8) | 33.2 (11.5) | 32.2 (12.4) | 0.498 |
Años para el diagnóstico | 2.3 (3.5) | 1.5 (2.5) | 2.1 (3.3) | 0.134 |
N (%) | N (%) | N (%) | ||
Motivo consulta | 0.019* | |||
Disfagia | 30 (63.8) | 7 (46.7) | 37 (59.7) | |
Pirosis | 10 (21.3) | 3 (20) | 13 (21) | |
Dolor | 0 | 3 (20) | 3 (4.8) | |
Otro | 7 (14.9) | 2 (13.3) | 9 (14.5) | |
Endoscopia de urgencia | 10 (21.3) | 4 (26.7) | 14 (22.6) | 0.664 |
Evaluación por inmunología | 13 (27.7) | 9 (60) | 22 (35.5) | 0.023* |
Alergia alimentaria | 12 (25.5) | 10 (66.7) | 22 (35.5) | 0.004* |
Cereales y gluten | 5 (10.6) | 4 (26.7) | 9 (14.5) | 0.125 |
Legumbres | 3 (6.4) | 3 (20) | 6 (9.7) | 0.120 |
Frutas y verduras | 4 (8.5) | 1 (6.7) | 5 (8.1) | 0.819 |
Alimentos ricos en lípidos | 5 (10.6) | 6 (40) | 11 (17.7) | 0.010* |
Pescados y mariscos | 2 (4.3) | 5 (33.3) | 7 (11.3) | 0.002* |
Lácteos | 1 (2.1) | 3 (20) | 4 (6.5) | 0.014* |
Huevo | 2 (4.3) | 1 (6.7) | 3 (4.8) | 0.705 |
Otras alergias (ATB. polen. látex) | 9 (19.1) | 5 (33.3) | 14 (22.6) | 0.253 |
Enfermedad inmunoalérgica concomitante | ||||
Rinitis alérgica | 27 (57.4) | 5 (33.3) | 32 (51.6) | 0.104 |
Asma | 10 (21.3) | 2 (13.3) | 12 (19.4) | 0.498 |
Dermatitis | 6 (12.8) | 3 (20.0) | 9 (14.5) | 0.489 |
Colitis eosinofílica | 1 (2.1) | 1 (6.7) | 2 (3.2) | 0.386 |
Enfermedad celíaca | 1 (2.1) | 0 | 1 (1.6) | 0.569 |
Eosinofilia periférica | 3 (6.4) | 5 (33.3) | 8 (12.9) | 0.007* |
Tratamiento inicial | ||||
Dieta exclusión | 1 (2.1) | 1 (6.7) | 2 (3.2) | 0.686 |
Corticoides | 1 (2.1) | 0 | 1 (1.6) | |
Inhibidores de la bomba de protones | 27 (57.4) | 7 (46.7) | 34 (54.8) | |
Mixto (IBP+corticoides) | 18 (38.3) | 7 (46.7) | 25 (40.3) | |
Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | ||
Procedimientos | ||||
Score endoscópico inicial (EREFS) | 4 (1-7) | 4 (0-5) | 4 (0-7) | 0,602 |
Eosinófilos biopsia inicial | 25 (15-100) | 30 (20-100) | 25 (15-100) | 0,565 |
Los datos son expresados mediante frecuencias (absoluta [N] y relativa porcentual [%]) y medidas de tendencia central.
Media x¯; ATB: antibiótico; DE: desviación estándar; EREFS: Endoscopic Reference Eosinophilic Esophagitis - Score endoscópico de referencia para esofagitis eosinofílica; IBP: inhibidores de la bomba de protones; Me: mediana; rango: mínimo y máximo.
Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, distribución no normal. Pruebas de Chi-cuadrado de Pearson.
Todos los pacientes recibieron tratamiento a permanencia, con control endoscópico con media 6 meses (rango: 2-12 meses); 2 con dieta exclusiva (lácteos, gluten, maní, soya), 34 con IBP exclusivo (40mg de esomeprazol), uno con corticoide tópico exclusivo (budesonida 1mg en saliva artificial posterior al desayuno y 1mg en saliva artificial posterior a la cena) 25 pacientes recibieron terapia combinada (IBP, dieta y corticoides tópicos, siendo la budesonida en saliva artificial de 2mg/día el corticoide más usado). En aquellos pacientes con EREFS más alto (7 puntos) se optó por terapia combinada de IBP, dieta y corticoides tópicos La tasa de respuesta endoscópica (parcial/total) definida por una mejoría en el índice EREFS fue del 93.5% e histológico (recuento menor a 15 eosinófilos/campo) del 77%. Ningún paciente requirió dilatación endoscópica. Los detalles según el tipo de tratamiento pueden encontrarse en la tabla 2.
Respuesta de los distintos tratamientos sobre la respuesta endoscópica e histológica de adultos chilenos con esofagitis eosinofílica
Inhibidor de la bomba de protones | Corticoides tópicos | Dieta de exclusión | Esquema mixto | Total, pacientes | Valor de p | |
---|---|---|---|---|---|---|
n=34; 54.8% | n=1; 1.6% | n=2; 3.2% | n=25; 40.3% | n=62; 100% | ||
Media (DE) | Media (DE) | Media (DE) | Media (DE) | Media (DE) | ||
Edad (años) | 37.5 (12.6) | 45 | 36 (2.8) | 38.2 (12.5) | 37.9 (12.1) | 0.690 |
N (%) | N (%) | N (%) | N (%) | N (%) | ||
Motivo de la consulta inicial | 0.748 | |||||
Disfagia | 21 (61.8) | 1 (100) | 0 | 15 (60) | 37 (59.7) | |
Pirosis | 8 (23.5) | 0 | 1 (50) | 4 (16) | 13 (21) | |
Otro | 5 (14.7) | 0 | 1 (50) | 6 (24) | 12 (19.4) | |
Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | Me (Min-Máx) | ||
Hallazgos endoscópicos | ||||||
EREFS inicial | 0.964 | |||||
Edema (0-1) | 1 (0-1) | 1 | 1 (0-1) | 1 (0-1) | 1 (0-1) | |
Anillos (0-3) | 1 (0-2) | 1 | 2 (1-2) | 1 (0-2) | 1 (0-2) | |
Exudado (0-2) | 1 (0-2) | 0 | 0 | 1 (0-2) | 1 (0-2) | |
Surcos (0-2) | 1 (0-2) | 1 | 2 (1-2) | 1 (0-2) | 1 (0-2) | |
Estenosis (0-1) | 0 (0-1) | 0 | 0 | 0 (0-1) | 0 (0-1) | |
Puntaje total (0-9) | 4 (2-7) | 3 | 4 (3-4) | 4 (0-5) | 4 (0-7) | |
EREFS Control | 0.802 | |||||
Edema (0-1) | 0 (0-1) | 0 | 1 (0-1) | 0 (0-1) | 0 (0-1) | |
Anillos (0-3) | 0 (0-2) | 0 | 0 | 0 (0-2) | 0 (0-2) | |
Exudado (0-2) | 0 (0-2) | 0 | 0 | 0 (0-2) | 0 (0-2) | |
Surcos (0-2) | 0 (0-1) | 0 | 0 | 0 (0-1) | 0 (0-1) | |
Estenosis (0-1) | 0 (0) | 0 | 0 | 0 (0) | 0 (0) | |
Puntaje total (0-9) | 0 (0-5) | 0 | 1 (0-1) | 0 (0-4) | 5 (0-5) | |
Hallazgos histológicos | ||||||
Recuento eosinófilos inicial | 25 (15-100) | 34 | 20 (20-25) | 30 (15-100) | 25 (15-100) | <0.001* |
Recuento eosinófilos control | 0 (0-40) | 0 | 2 (0-4) | 0 (0-100) | 0 (0-100) | 0.293 |
N (%) | N (%) | N (%) | N (%) | N (%) | ||
Respuesta histológica (<15 Eos/campo) | 26 (76.5) | 1 (100) | 2 (100) | 20 (80) | 49 (79) | 0.815 |
Mejoría endoscópica | 0.903 | |||||
Total | 19 (55.9) | 1 (100) | 1 (50) | 13 (52) | 34 (54.8) | |
Parcial | 13 (38.2) | 0 | 1 (50) | 9 (36) | 23 (37.1) | |
Sin cambios | 2 (5.9) | 0 | 0 | 1 (4) | 3 (4.8) | |
Empeoró | 0 | 0 | 0 | 2 (8) | 2 (3.2) |
Los datos son expresados mediante frecuencias (absoluta [N] y relativa porcentual [%]) y medidas de tendencia central.
Media: x¯; DE: desviación estándar; Me: mediana; rango (mínimo y máximo). Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, distribución no normal. Pruebas de Chi-Cuadrado de Pearson.
Esta es la primera cohorte de pacientes adultos con EEo descrita a la fecha en Latinoamérica, previamente los estudios se limitan solo a reportes de casos, siendo principalmente pediátricos15,16. El cuadro clínico de la EEo está asociado con la disfunción o fibrosis esofágica, y su forma de presentación y evolución varía según la edad del paciente17. Los síntomas más frecuentes en los niños son los vómitos, el dolor abdominal, la disfagia y la impactación alimentaria, mientras que en los adultos son la disfagia, y otros síntomas menos característicos, pudiendo confundirse con otros diagnósticos como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, como fue apreciado en nuestra cohorte donde más del 20% de los pacientes consultó inicialmente por pirosis.
En personas con EEo sin tratamiento, la inflamación sostenida a nivel esofágico se asocia a una mayor prevalencia de dolor torácico, fibrosis, disfagia e impactación alimentaria18. Un estudio que incluyó 721 sujetos con EEo mostró que, en pacientes con síntomas de más de 21 años de evolución al momento del diagnóstico, la frecuencia de estenosis e impactaciones alimentarias a nivel esofágico fue del 52 y 57%, respectivamente. En pacientes con una duración de los síntomas de menos de 2 años al momento del diagnóstico, la frecuencia fue del 19 y 24%, respectivamente. El riesgo de estenosis por cada año de síntomas de EEo no tratada aumenta el 9%19,20, situación no observada en nuestra cohorte. El tiempo al diagnóstico promedio en nuestra serie fue de 2.1 años, lo que podría explicar la baja tasa de complicaciones observadas. Entre el 28 y el 86% de los pacientes adultos con EEo tienen otra enfermedad alérgica concurrente, incluyendo alergias alimentarias, rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma21–23, lo que también fue observado en nuestra cohorte afectando a casi dos tercios de nuestra población.
Factores genéticos, ambientales y alérgenos estarían implicados en la patogénesis de la EEo. En individuos susceptibles, la exposición a alérgenos alimentarios, principalmente lácteos y trigo se asociaría con una infiltración de eosinófilos y mastocitos en la mucosa esofágica causando un daño de la integridad de la barrera epitelial24,25. En nuestro grupo más de un tercio de los pacientes presentó como antecedente una alergia alimentaria estudiada por el equipo de inmunología, destacando la alergia a los alimentos ricos en lípidos, harinas y palta, a diferencia de lo descrito en series internacionales donde predomina la alergia al huevo, leche y maní23.
Nuestra serie mostró hallazgos endoscópicos similares a lo descrito por otros grupos donde destacan los surcos lineales, anillos y edema, aunque observamos una baja tasa de estenosis. Para el diagnóstico y manejo de la EEo se recomienda tomar un mínimo de 6 biopsias incluyendo esófago distal y proximal26, lo que se realizó en la totalidad de nuestros pacientes. Hasta en un 25% de los pacientes con EEo, la mucosa esofágica puede tener un aspecto normal en la endoscopía27 lo que ocurrió en un 5% de nuestra cohorte, evidenciando probablemente un bajo índice de sospecha clínica.
El tratamiento de la EEo requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinario por gastroenterología, nutrición e inmunología14, lo que se cumplió en la mayoría de nuestros pacientes. Los objetivos del tratamiento son lograr la remisión sintomática, endoscópica y reducir el recuento de eosinófilos a menos de 15 eosinófilos/campo mayor, disminuyendo de esta manera el riesgo de una actividad inflamatoria mantenida, el desarrollo de fibrosis y estenosis14,28. La estrategia terapéutica debe ser seleccionada basada en la eficacia, en la facilidad de administración, en el costo y en la preferencia de la persona1,2. Nuestro grupo basó el tratamiento en los hallazgos endoscópicos iniciales, tendiendo a preferir la terapia con IBP, seguido de terapia mixta, dieta de exclusión y corticoides tópicos. Ninguno de los pacientes ha requerido hasta el momento el inicio de terapia biológica con dupilumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra la IL-4 y IL-13 disponible en nuestro medio) ni dilatación endoscópica, probablemente por lo precoz del diagnóstico y el bajo número de casos comparados con lo reportado en la literatura18.
Una de las principales fortalezas de este estudio radica en la caracterización de una cohorte de pacientes adultos con EoE en Latinoamérica, lo que contribuye significativamente a los escasos datos disponibles en nuestra región. Además, es importante destacar que los pacientes de esta cohorte se sometieron a un estudio exhaustivo, fueron seguidos de cerca y evaluados por un equipo multidisciplinario en un entorno universitario. Una limitación de este estudio radica en su naturaleza descriptiva, además de que algunos pacientes fueron diagnosticados en otros centros médicos, lo que resultó en la falta de uniformidad en los esquemas terapéuticos y los protocolos de seguimiento entre los participantes. Esta situación ha sido reconocida y abordada en nuestro grupo de enfermedades inmunomediadas a partir de 2022 generando un protocolo interno de diagnóstico, manejo y seguimiento, lo que nos brindará la oportunidad de mejorar y ampliar nuestros resultados (fig. 1). En el futuro, será esencial llevar a cabo estudios multicéntricos en Chile y Latinoamérica en población adulta con EEo.
ConclusiónEn esta serie de casos, observamos que los pacientes con EEo presentan características similares lo descrito en otros estudios, destacando las diferencias que existen según sexo. Las estrategias terapéuticas utilizadas en esta cohorte muestran tasas de efectividad endoscópica e histológica similares a la descritas en la literatura. Estudios de incidencia y prevalencia a nivel local y en otros países de Latinoamérica determinarán el real impacto de esta enfermedad.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Consideraciones éticasLos datos obtenidos durante los controles fueron recolectados en Excel® sin incluir los nombres de los pacientes para resguardar la confidencialidad de estos, previa firma del consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de los Andes CEC2023013. Los autores declaramos que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes.
AutoríasChristian von Muhlenbrock: gestión, análisis formal, conceptualización, conservación de datos, redacción, metodología y obtención de pacientes.
Paulina Núñez y Rodrigo Quera: investigación, metodología redacción, revisión y edición.
Javier Venegas, Victoria Gatica y Nicole Pacheco: recolección de datos.
Karin Herrera: análisis de datos.
Fabiola Castro: revisión y edición.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.