La esofagitis eosinofílica (EEo) es un padecimiento crónico inflamatorio de origen inmunológico y mediado por antígenos, habitualmente alimentarios1. Esta enfermedad fue descrita inicialmente en 1978 por los doctores Landres y Kuster en la Clínica Scripps de San Diego, California2, en las biopsias de un paciente con diagnóstico de acalasia. Ha sido reconocida como entidad clinicopatológica a partir del reporte del Dr. Tom DeMeester de la Universidad del Sur de California en 19933. Desde entonces se ha reportado tanto en Europa como en EE. UU., en adultos y particularmente en niños4. Inicialmente considerada consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); hoy se reconoce como un padecimiento inmunológico, en algunos casos potenciado por la ERGE5. El diagnóstico se sospecha por síntomas esofágicos intermitentes, inicialmente disfuncionales (globus, disfagia, dolor retroesternal) y posteriormente estructurales (disfagia persistente, dolor retroesternal u obstrucción alimentaria)6. En ambos casos, la endoscopia permite identificar alteraciones mucosas sutiles, pero orientadoras tales como, exudados blanquecinos en placas, edema con surcos lineales (furrows), adelgazamiento de la pared, semejando «papel crêpe»; anillos múltiples o «traquealización» y/o estenosis con exudados inflamatorios estelares circunferenciales7.

Las biopsias del tercio medio del esófago muestran infiltrado eosinofílico con densidad mínima de 15 eosinófilos por campo de alto poder, desgranulación y microabscesos esosinofílicos8. No hay síntoma o signo patognomónico, por lo que el diagnóstico debe ser integral. Más aún, hay otras causas de infiltración eosinofílica esofágica sin EEo y pacientes con EEo sin alteraciones endoscópicas7. En nuestro país se han reportado 10 pacientes con EEo en 2 series recientes9,10, así como algunos reportes de casos aislados11,12.

Describir las características clínicas, por endoscopia e histopatología de un grupo de pacientes mexicanos adultos con EEo e identificar elementos predictivos del diagnóstico diferencial al compararlos con pacientes con ERGE. Como propósito adicional se consideró evaluar la precisión diagnóstica de la endoscopia esofágica en una comunidad médica de práctica privada.

En el presente trabajo reportamos los resultados de 2 estudios.

• 1.

  Diagnóstico clínico diferencial (estudio 1): Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de EEo atendidos entre septiembre de 2006 y junio de 2015 en una unidad médica privada de la Ciudad de México y un hospital universitario del interior de la República. Estos pacientes han sido incluidos en un registro prospectivo para la evaluación de sus características clínicas, endoscópicas e histopatológicas, en función del tiempo y de su respuesta al tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP), dieta específica y/o esteroides tópicos (fluticasona o budesonida).

• 2.

  Desafío endoscópico (estudio 2): Se realizó un análisis de casos y controles con 9 de estos pacientes. Estos casos fueron pareados por edad y sexo con 18 pacientes con ERGE, 9 de ellos con esófago de Barrett sin esofagitis; en este análisis se compararon las principales manifestaciones clínicas de ambas enfermedades, así como los hallazgos por endoscopia e histopatología, procurando después establecer su precisión diagnóstica.

En ambos estudios, el diagnóstico de EEo se realizó de acuerdo al consenso publicado en 201113 que debe incluir:

• 1.

  Síntomas de disfunción esofágica (globus, disfagia, dolor retroesternal u obstrucción alimentaria)

• 2.

  Infiltración eosinofílica con densidad mayor de 15 eosinófilos por campo de alto poder en ausencia de otro diagnóstico diferencial, principalmente ERGE, descartado ante la falta de respuesta al tratamiento con IBP por 8 semanas o pHmetría esofágica de 24h

• 3.

  Hallazgos endoscópicos compatibles tales como: exudados inflamatorios (puntiformes, en placas o semejando escamas), edema de la mucosa con surcos lineares (furrows), disminución del diámetro esofágico o estenosis inflamatorio-exudativa, mucosa fácilmente deleznable (llamada en «papel crêpe»), «traquealización o esófago felino». Estos hallazgos se utilizaron como apoyo diagnóstico y fueron clasificados y evaluados de acuerdo a la escala descrita por Hirano et al.14,15 actualmente conocida como EREFS (fig. 1). Esta escala tiene un valor mínimo de 0 y un máximo de 10 y evalúa 5 rubros: Edema, anillos (Rings), Exudados, surcos (Furrows)) y estenosis (Stenosis).

  
  

  Figura 1.

  Score de referencia endoscópico para esofagitis eosinofílica con ejemplos. Modificado, con permiso del autor, de Hirano et al.14.

  (0.38MB).

Los datos clínicos se obtuvieron de los expedientes clínicos y corresponden a los obtenidos en la consulta inicial, previa a la primera endoscopia. Se registraron las características demográficas, la historia familiar y personal de trastornos alérgicos, medicación y estudios paraclínicos como cuenta total de eosinófilos, IgE sérica, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, pruebas especiales cutáneas para investigar alergias («parches cutáneos: atopy patch test») y pHmetría esofágica de 24h cuando se consideraron necesarias, particularmente si estaban siendo considerados para una cirugía antirreflujo. Se evaluaron los síntomas de forma sistematizada para ERGE utilizando el cuestionario Carlsson-Dent16, así como un interrogatorio intencionado para disfagia, dolor torácico e impactación alimentaria en función de su intensidad, frecuencia y duración de acuerdo a la escala descrita por Straumann17. Todos los pacientes (EEo y ERGE) fueron evaluados por endoscopia con equipo de alta definición (Olympus EXERA-III, GIF-180H) habiéndose realizado un mínimo de 8 biopsias esofágicas en forma circunferencial, 4 en el esófago medio y 4 en el distal.

Imágenes endoscópicas

Se prepararon 4 fotografías digitales representativas de los hallazgos endoscópicos de los 27 pacientes incluidos en el análisis de casos y controles (fig. 2). Estas imágenes fueron mezcladas, codificadas, cegadas y enviadas para su interpretación diagnóstica sin información clínica (evaluación 1) a 4 gastroenterólogos certificados en endoscopia gastrointestinal (ATD, RBA, ELM, MAF). Obtenidas sus apreciaciones iniciales, se les proporcionó información con 4 citas bibliográficas ilustrativas7,13,18,19 de las imágenes de la EEo para reinterpretar (evaluación 2) en el mismo orden las imágenes previas, igualmente en forma ciega y sin información clínica.

Figura 2.

Fotografías presentadas para su interpretación.

(0.39MB).

Evaluación histológica

Las laminillas de las biopsias de los 27 pacientes fueron colectadas, aleatorizadas, mezcladas y cegadas, para ser evaluadas en un mínimo de 5 campos por 2 médicos patólogos certificados (CR, CG) entre los cuales se estableció su correlación diagnóstica solo en una evaluación. Además de la densidad de eosinófilos por campo de alto poder se evaluó la presencia de desgranulación eosinofílica, microabscesos eosinofílicos (agrupaciones de más de 4 eosinófilos contiguos) y la presencia de espongiosis o fibrosis de la lámina propia (fig. 3). El diagnóstico histológico de ERGE fue hecho con base en la presencia de infiltrado inflamatorio de predominio polimorfonuclear, hiperplasia de papilas o seudoacantosis del epitelio. Se consideró la existencia de esófago de Barrett ante la presencia de metaplasia intestinal con células caliciformes.

Figura 3.

Micrografía que muestra infiltración eosinofílica en esófago. En la imagen C, se señalan microabscesos.

(0.6MB).

Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población de estudio. El análisis bivariable fue empleado para comparar los grupos de casos y controles. Los datos se analizaron dependiendo de la variable desenlace mediante pruebas no paramétricas (prueba exacta de Fisher y U de Mann-Whitney), calculando sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) mediante tablas de contingencia. Se calculó el índice de concordancia de kappa para las interpretaciones de las endoscopias y de las biopsias. El análisis estadístico fue realizado con SPSS (versión 20, IBM Corp., Armonk, Nueva York, EE. UU.).

En el estudio 1, se incluyeron 14 pacientes con diagnóstico confirmado de EEo para la descripción de la serie. La mayoría de estos pacientes fueron del sexo masculino (71%) con una edad promedio de 35 años. En el 42% hubo antecedentes de alergias y asma; el síntoma preponderante fue la disfagia (71%). El tiempo promedio de duración de síntomas previo al diagnóstico fue de 48.7 meses, y algunos de ellos tenían pirosis y dolor torácico intermitente como únicos síntomas. Todos los pacientes presentaban hallazgos endoscópicos descritos para EEo, al aplicar la escala EREFS la mediana fue de 5 puntos. El tratamiento más prevalente fue con esteroides tópicos (57%); un paciente recibió esteroides sistémicos (prednisona vía oral) prescrita por otro médico. El resto de las características de la población se muestran en la tabla 1.

Para el estudio 2, el análisis de casos y controles incluyó a 9 de los pacientes con EEo (que era el total de casos en ese momento) y 18 controles pareados por edad y sexo que presentaban ERGE, 9 de los cuales tenían diagnóstico confirmado de esófago de Barrett. Hubo una edad promedio de 33±14 años para los casos y de 33.6±16.8 años de edad para los controles, de los cuales el 66% y el 72%, respectivamente, fueron hombres (tabla 2). El grupo de EEo presentaba más pacientes con historia personal de asma (44%) con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los pacientes con ERGE (0%). En cuanto a los síntomas, el cuestionario Carlsson-Dent no mostró una diferencia entre los grupos cuando se tomó como positivo un valor de 4 o más. Sin embargo, los pacientes con EEo presentaron más impactación alimentaria de forma estadísticamente significativa con respecto a los pacientes con ERGE (37 vs. 0%), teniendo una especificidad del 100% y un VPP del 100% para el diagnóstico de interés (tabla 3).

La evaluación inicial de los hallazgos endoscópicos mostró un 53% de interpretaciones acertadas para EEo, con un 8% de interpretaciones falsamente positivas como EEo de las imágenes del grupo con ERGE (sensibilidad 53%, especificidad 91%, VPP 77%, VPN 78%); en la segunda revisión, el número de aciertos diagnósticos para EEo se incrementó al 100%; sin embargo también hubo un incremento del número de interpretaciones falsamente positivas, un 28% en el grupo con ERGE (sensibilidad 100%, especificidad 71%, VPP 65%, VPN 100%). El índice kappa interobservador en la revisión de imágenes inicial fue de 0.32 (observadores 1 y 2), de 0 (observadores 3 y 4) con una media de 0.16; para la segunda revisión de imágenes fue de 0.82 (observadores 1 y 2), de 0.6 (observadores 3 y 4) con una media de 0.71. La concordancia diagnóstica de los patólogos fue de un 88% con un índice kappa de 0.6 para EEo.

En México como en los países occidentales existe EEo9–12. Las manifestaciones clínicas de esta son inespecíficas, producto de la disfunción o la estenosis inflamatoria, indistinguibles en muchos pacientes de las propias que provocan la disfunción o estenosis causadas por la ERGE. Por lo anterior, su diferenciación con la ERGE es en ocasiones difícil, más aún considerando la alta frecuencia de esta última por lo que pueden coexistir ambas condiciones, donde el ERGE coincide y potencia la EEo. Esto incluso ha impulsado que algunos expertos consideren a la EEo como complicación adicional de la ERGE5. Aunado a esto, hasta la mitad de los pacientes con eosinofilia esofágica tienen respuesta clínica, histológica e histopatológica con la administración de IBP20, entidad conocida como eosinofilia que responde a IBP, la cual no es comprendida en su totalidad, pero que comparte rasgos genéticos, fisiopatológicos y proteonómicos con la EEo y no con la ERGE.

En la serie aquí reportada, se ha identificado y realizado el diagnóstico de EEo de acuerdo a los lineamientos del consenso norteamericano del 2011, excluida la ERGE como causa de la eosinofilia documentada en el tercio medio del esófago, bien fuera por tratamiento mínimo de 2 meses con IBP y en 3 pacientes además por pHmetría de 24h.

A pesar de todo ello, distinguir y precisar estas entidades es en ocasiones imposible. Recientemente y a propósito de su utilidad en la eosinofilia esofágica se ha reconocido el poder antiinflamatorio de los IBP. Sin embargo, es imperativo decir, que los tratamientos para la ERGE (IBP y cirugía antirreflujo) son insuficientes para la EEo, más importante aún, el tratamiento quirúrgico puede empeorar la disfagia en estos pacientes21. Por todo ello en pacientes con síntomas esofágicos refractarios debe hacerse un estudio diagnóstico amplio previo a cualquier maniobra terapéutica adicional.

El presente reporte describe las manifestaciones clínicas y por endoscopia de la serie más numerosa reunida en México. Más allá de ello, el estudio compara pacientes con EEo y ERGE, en una búsqueda de claves para su diagnóstico diferencial. Esta comparación ha sido explorada con anterioridad por el grupo del Dr. Dellon en Carolina del Norte en EE. UU7. En ese estudio incluyeron a 151 pacientes con EEo y los compararon con 226 pacientes con ERGE. Demostraron cómo se puede predecir la infiltración eosinofílica de la mucosa esofágica ante una menor edad, mayor frecuencia de disfagia, exudados blanquecinos, anillos esofágicos y/o surcos en la mucosa, así como por la ausencia de hernia hiatal. Con estos datos, idearon el cálculo de un índice diagnóstico útil, aunque complejo e imposible de realizar en la práctica clínica diaria. En el trabajo aquí reportado, los datos orientadores fueron la presencia de asma y de impactación alimentaria. El antecedente de asma coincide con otras series reportadas, incluyendo una de las series mexicanas publicada con anterioridad10.

En 2 estudios prospectivos de pacientes a los que se les realizaría una endoscopia por disfagia, se ha encontrado una prevalencia del 10-15% de EEo22,23. En estos estudios, Prasad et al. documentaron en 33 pacientes la predominancia del sexo masculino, edad menor de 40 años, historia de impactación alimentaria, así como la presencia por endoscopia de imágenes de esófagos anillados, surcos lineares, estenosis o exudados blanquecinos en placas; McKenzie et al., en 31 pacientes identificaron a pacientes jóvenes con historia de alergias alimentarias y asma.

En concordancia con estas series, los pacientes mexicanos aquí incluidos tienen antecedentes semejantes, pues son predominantemente hombres jóvenes (10/14 con edad promedio de 35 años) con historia de manifestaciones alérgicas, asma, rinitis-sinusitis o dermatitis atópicas (6/14) y que hubieron presentado síntomas esofágicos. Sin embargo, los datos analizados también resultaron insuficientes para diferenciar la EEo de la ERGE. Esto a pesar de explorar índices clínicos diseñados para calificar objetivamente los síntomas esofágicos como las escalas de Carlsson-Dent para ERGE y la de Straumann para EEo.

En México, la EEo se ha considerado hasta ahora como diagnóstico excepcional y se ha especulado con que es consecuencia de las diferencias en la dieta o los polimorfismos genéticos producto del mestizaje de nuestra población. Importante resulta señalar que la población aquí estudiada es predominantemente de fenotipo indoeuropeo, si bien 2 son claramente mestizos.

Una reciente publicación de un estudio retrospectivo multicéntrico de hospitales de referencia en EE. UU. muestra una menor prevalencia de la EEo en negros e hispanoamericanos24. De un total de 793 pacientes, 660 fueron blancos (83%), 77 negros (10%), 18 casos fueron de origen latinoamericano y únicamente 2 pacientes fueron indios americanos. Comparando los síntomas, no existió diferencia significativa entre hombres y mujeres, pero sí entre blancos y otras razas. La frecuencia relativa de disfagia (75 vs. 50%) y la de impacto alimentario (35 vs. 13%) son menos frecuentes en los individuos negros y de origen latino, predominando en ellos las manifestaciones de ERGE, aun en presencia de EEo. También hubo una menor prevalencia de estenosis y de esófagos con traquealización en negros e hispanos (46 vs. 20%), en tanto que la frecuencia de exudados en placas y el edema con huellas o surcos es relativamente más frecuente en estos últimos. Dentro de las consideraciones hechas por los autores existe la posibilidad de una menor intensidad o percepción de molestias sugestivas de EEo en los casos de estas poblaciones minoritarias.

Este fenómeno ha sido observado en otros países en vías de desarrollo y considerados de baja prevalencia para esta enfermedad. En un estudio realizado en Arabia Saudita25, se documentaron 8 casos de EEo en adultos en un periodo de 7 años. Las características de los pacientes son similares a las descritas en Norteamérica y Europa. Los autores concluyen que no es claro si la baja prevalencia se debe a que es una enfermedad que se sospecha poco y que esto ha cambiado en años recientes, por lo que se ha visto un aumento en los casos reportados. Asumiendo estas consideraciones, el presente estudio muestra cómo 4 gastroenterólogos endoscopistas mexicanos al hacer una evaluación ciega de las imágenes de endoscopia en pacientes con EEo y ERGE, inicialmente interpretaron correctamente el 60% de los casos de EEo. Sin embargo, al entregar información sobre las imágenes clave en EEo, existió una interpretación correcta del 100% de los casos. Esta intervención, a nuestro juicio, no enseñó a los gastroenterólogos las imágenes típicas de la EEo, pero sí hizo que pensaran más en el diagnóstico al observar alteraciones sutiles (exudados blanquecinos o edema con surcos lineares). Mucho se ha enfatizado la falta de precisión diagnóstica de las imágenes por endoscopia en pacientes con EEo; sin embargo, esto pudiera mejorar con la exploración sistemática propuesta por Hirano et al.14,15. Más del 90% de los pacientes con EEo tienen imágenes características de infiltración eosinofílica, de tal forma que la utilidad y precisión de la endoscopia resulta mucho mayor en este grupo de pacientes que en ERGE, entidad en la que solo entre el 15% y el 30% de las series muestran imágenes de esofagitis franca y en muchos casos ausencia de daño esofágico alguno26,27.

Otra posible explicación de la menor prevalencia pudiera radicar en la calidad de la atención médica de este grupo marginado de pacientes. Una semiología insuficiente de las molestias esofágicas pudiera ser origen de una menor detección. En México es práctica común que el gastroenterólogo clínico solicite el estudio y el especialista en endoscopia gastrointestinal realice el procedimiento sin haber interrogado al paciente. Esta consideración puede verse reflejada por el largo tiempo de evolución de los pacientes con EEo incluidos en la serie aquí descrita, que en promedio fue de 4 años antes de que se estableciera el diagnóstico. El interrogatorio intencionado acerca de la presencia de disfagia y en su caso una anamnesis pormenorizada de la frecuencia, intensidad y asociación con impactos alimentarios, orienta la evaluación endoscópica, toda vez que las lesiones con frecuencia son tenues e inespecíficas o incluso ausentes por lo que ante la sospecha clínica se requieren biopsias en el tercio medio del esófago. Comparando la frecuencia de estas molestias en nuestra serie de pacientes con la descrita en la literatura occidental (70% disfagia, 50% dolor torácico y 35% impactación alimentaria) coincide plenamente con la reportada en población de raza caucásica. Pudiera existir sesgo en esta serie porque los pacientes aquí descritos no representen la proporción de razas y mestizaje de la población de nuestro país, debido a la ausencia obvia de mestizaje en la mayoría de los pacientes estudiados, predominando su origen europeo. De cualquier manera en nuestro medio y dada la menor frecuencia de molestias sugestivas de EEo en pacientes negros e hispanos, aquellos pacientes con historia de ERGE y de enfermedades atópicas asociadas, particularmente aquellos con disfagia o impactos alimentarios deben ser estudiados con biopsias en tercio medio y distal del esófago en búsqueda de eosinofilia, particularmente cuando no existe una respuesta satisfactoria a IBP.

En conclusión, esta serie describe 14 pacientes con EEo de acuerdo a los criterios establecidos por el consenso diagnóstico norteamericano. Los síntomas de la EEo concuerdan con aquellos descritos en población europea y norteamericana. En todos los casos aquí descritos hubo alteraciones macroscópicas en la endoscopia que permitieron el diagnóstico por histopatología. La sensibilidad diagnóstica de la endoscopia evaluada en forma ciega aumenta del 53 al 96% cuando se piensa en el padecimiento y se conocen las anormalidades propias de la eosinofilia esofágica. No existe síntoma específico para el diagnóstico de EEo, pero en aquellos hombres jóvenes con antecedente de atopia e impactación alimentaria se deben buscar alteraciones sutiles por endoscopia para confirmar el diagnóstico por histopatología.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses por la realización de este trabajo.