La principal indicación de la videocápsula endoscópica (VCE) es la hemorragia del intestino delgado en pacientes con estudios previos de esofagogastroduodenoscopia y colonoscopias negativas. La utilidad de enteroscopia y VCE en esta entidad es similar, aunque se ha descrito en ambas técnicas resultados de falsos negativos según el tipo de lesión1. El rendimiento diagnóstico de la VCE en contexto de hemorragia de intestino delgado se encuentra reportada entre el 32-83% en los diferentes estudios2,3 y ayuda a definir la vía de ingreso de la enteroscopia4. La concordancia para los distintos tipos de lesión en la mayoría de estudios al respecto, son series cortas, con escasa evidencia científica. Hay pocos metaanálisis que analizan este rendimiento diagnóstico de forma comparativa, en los cuales se ha observado un mejor rendimiento de la enteroscopia cuando se realiza después de una VCE reportada en un 68,2%, comparado con la realización únicamente de enteroscopia en un 43,8%, esto sugiere que ambos estudios son complementarios5, la enteroscopia está indicada en caso de encontrar hallazgos positivos en la VCE que requieran intervención o confirmación diagnóstica6.

El objetivo del presente estudio fue definir los niveles de concordancia entre la VCE y la enteroscopia según el tipo de lesión del intestino delgado y caracterización de los hallazgos en paciente con VCE previa para estudio de la hemorragia de intestino delgado, en una cohorte de pacientes de un centro de referencia.

Se incluyeron todos los pacientes con sospecha de hemorragia digestiva de intestino delgado en los que se realizó una VCE y una enteroscopia asistida por balón en el Hospital Universitario San Ignacio entre junio del año 2011 hasta junio de 2019. La hemorragia del intestino delgado fue definida de acuerdo al Colegio Américano de Gastroenterología7 y el tipo de hemorragia (evidente u oculta) fue considerada. En todos los pacientes se realizó una esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia sin hallazgos significativos que explicaran la hemorragia, así como otras técnicas de imagen. Fueron excluidos pacientes menores de 18 años y pacientes que no se les realizó la VCE previa a la enteroscopia.

Durante el período comprendido entre junio de 2011 a junio de 2019 se realizaron 428 videocápsulas endoscópicas y 313 enteroscopias (201 por vía anterógrada y 112 por vía retrograda) en la unidad de gastroenterología del Hospital Universitario San Ignacio, de los cuales 74 (23.6%) fueron en 71 pacientes a los que se les realizó primero la VCE y posteriormente fueron a enteroscopia con balón único o doble balón por vía anterógrada y/o retrógrada por sospecha de hemorragia del intestino delgado, con una mediana de tiempo para la realización de ambas técnicas de 19,5 (RIC 5,0-94) días.

La edad media fue de 63,9 ± 13,5 años, predominó el sexo femenino en 42 (56,8%) pacientes. Las principales indicaciones de realización de VCE fue la hemorragia digestiva oscura evidente en 46 (62,2%) y la anemia ferropénica en 21 (28,4%) pacientes (tabla 1). Las angiectasias se presentaron principalmente a nivel del yeyuno en 23 (31,1%) (fig. 1), seguido en duodeno en 13 (17,6%), íleon en 9 (12,2%) y gástricas en 1 (1,4%). El tumor se encontró localizado a nivel del yeyuno en 11 (14,9%) y en íleon en 3 (4,1%) (figs. 2 y 3). La mayoría de las lesiones inflamatorias se presentaron en el íleon en 13 pacientes (17,6%). Las complicaciones se presentaron en el 6 (8,1%) de las VCE (tabla 2).

Figura 1.

Angiectasia de 4 mm en yeyuno proximal; A. VCE B. Enteroscopia de doble balón anterógrada.

(0.17MB).

Figura 2.

Adenocarcinoma intestinal ulcerado moderadamente diferenciado; A. VCE B. Enteroscopia de doble balón anterógrada.

(0.21MB).

Figura 3.

Tumor neuroendocrino bien diferenciado; A. VCE B. Enteroscopia de doble balón anterógrada.

(0.23MB).

Se realizaron 63 (85,13%) enteroscopias por vía anterógrada y 34 (45,94%) por vía retrógrada con único o doble balón (algunos pacientes requirieron ambas rutas), en donde se confirmaron un total de 43 lesiones con los siguientes hallazgos: en yeyuno principalmente angiectasias en 18 (24,3%) seguido de tumores 6 (8,1%); en duodeno las angiectasias se evidenciaron en 9 (12,2%) seguido de las lesiones inflamatorias en 4 (5,5%), encontradas por vía anterógrada. Cuando se empleó la vía retrógrada se encontraron en colon angiectasias en 5 (6,8%) y divertículos en 2 (2,7%); en íleon las enteritis se visualizaron en 10 (13,5%), estenosis en 2 (2,7%), angiectasias y lesión subepitelial en 1 (1,4%); en yeyuno se encontró enteritis y lesión subepitelial en 1 (1,4%) (tabla 3).

El rendimiento diagnóstico global para la detección de hallazgos positivos fue mayor en la VCE respecto a la enteroscopia (86,5% vs. 58,1%, respectivamente, p = 0,0527) sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos estudios (tabla 4). La videocápsula detectó 64 lesiones, con evidencia de hemorragia activa en 13 (17,6%). Es importante resaltar que en 14 (18,91%) de las VCE con evidencia de angiectasias no se encontraron en la enteroscopia. Hubo diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento diagnóstico en la VCE respecto a la enteroscopia en las angiectasias (41,9% vs. 29,7%, respectivamente, p = 0,0001) (fig. 1), tumores (18,9% vs. 9,4%, respectivamente, p = 0,0002) (figs. 2 y 3), lesiones inflamatorias (23% vs. 19%, respectivamente, p < 0,0001).

De forma global, el índice kappa para los hallazgos positivos en la VCE y la enteroscopia fue pobre (Ik = 0,17 [IC 95% -0,0097-0,3543]). Sin embargo, el nivel de concordancia diagnóstica de los hallazgos se modifica según el tipo de lesión (tabla 5).

En el presente estudio en los pacientes con sospecha de hemorragia de intestino delgado, con estudio de endoscopia alta y colonoscopia negativa, a los que se les realizó VCE y posteriormente enteroscopia con balón único o de doble balón por vía anterógrada y/o retrógrada se encontró que ambos estudios tienen un rendimiento similar (86,5% vs. 58,1% respectivamente, p = 0,0527), con una concordancia baja global en la evidencia de los mismos hallazgos en ambos estudios de las lesiones y sitio anatómico (k = 0,17); sin embargo, la concordancia diagnóstica se modifica según el tipo de lesión obteniendo la mayor frecuencia de acuerdos en las lesiones inflamatorias (k = 0,71), angiectasias (k = 0,45) y tumor (k = 0,40).

El intestino delgado por su localización y longitud era considerado la caja de pandora del tracto gastrointestinal para el estudio de patologías a este nivel y solo hasta el año 2000 cuando se aprobó el estudio con enteroscopia y en el 2001 con la aprobación de la FDA de la VCE se mejoró el abordaje diagnóstico de las patologías del intestino medio. Entre estos métodos diagnósticos, la VCE, es el método de elección para el estudio del intestino delgado, por sus características técnicas y operativas, siendo menos invasiva y dispendiosa; adicionalmente, orienta la vía de abordaje en caso de requerir una intervención posterior, con la limitación que no permite toma de biopsia de las lesiones ni intervención5,6,8 y donde es fundamental el aporte de la enteroscopia como prueba diagnóstica y terapéutica9–11. La mayoría de los estudios señalan un rendimiento similar para ambas técnicas, como en el estudio de Tian Min et al.12, 62 pacientes en los que se realizó VCE y posterior enteroscopia se encontró una tasa de detección global de lesiones intestinales del 70,9% (44/62), sin diferencias significativas entre ambos estudios (p = 0,6739), igual a la evidenciada en el presente estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento diagnóstico.

Liao Z et al.13, en su revisión sistemática que incluyó 227 estudios retrospectivos y prospectivos con un total de 22,840 procedimientos de VCE en la evaluación de lesiones de intestino delgado; la indicación más frecuente fue la hemorragia digestiva oculta 66%, encontrando un rendimiento diagnóstico de 59,4% para las lesiones en general y del 60,5% en hemorragia oculta; se evidenció angiectasias en el 50% de los casos. La tasa de retención completa fue del 1,4%; igual a la tasa de retención en el presente estudio en un paciente (1,4%). Adicionalmente, comparando el rendimiento diagnóstico fue mayor para hallazgos patológicos positivos en el 86,5% y la principal indicación fue la hemorragia digestiva oscura evidente.

Fukumoto et al.14, en su estudio evaluaron 76 pacientes con sospecha de patología de intestino delgado. Se logró enteroscopia total en 77,6% de los pacientes con VCE y 56,6% con enteroscopia de doble balón. Se detectaron lesiones en 42/76 pacientes con VCE y en 46/76 con enteroscopia, sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas y con una tasa de concordancia moderada (Índice kappa = 0,57). Se observaron diferencias entre VCE y enteroscopia en 16 pacientes. En seis pacientes la enterosocopia no detectó lesiones. En diferentes estudios se ha visto que la VCE tiene limitaciones para la detección de algunas lesiones submucosas por la limitación para insuflar aire, especialmente en la parte proximal del intestino. En el presente estudio se detectaron 64/74 lesiones con VCE y 43/74 lesiones con enteroscopia, igual a la reportada en este estudio sin diferencias estadísticamente significativas, pero con una pobre concordancia (0,17 [IC 95% -0,0097- 0,3543]); en 24 pacientes la enteroscopia no detectó lesiones evidenciadas previamente en la videocápsula endoscópica, como la expuesta de metaanálisis y análisis por subgrupos de hallazgos positivos en la VCE 72,2% que solo se evidenciaban en el 27,8% de las enteroscopias de doble balón15. A diferencia de lo reportado para tumores el rendimiento diagnóstico fue mayor en la VCE que la enteroscopia (18,9% vs. 9,4%, respectivamente, p = 0,0002) con una concordancia moderada (0,40 [IC 95% 0,1217- 0,6794]). La pobre concordancia en la interpretación de hallazgos patológicos positivos se presentó debido a la determinación de concordancia a las lesiones que fueron evidenciadas tanto en VCE como en la enteroscopia, con iguales hallazgos y en el mismo sitio anatómico en ambos estudios; siendo esta la importancia del presente estudio, dado que gran parte de la literatura no toma en cuenta esta relación, lo cual pudo ser resultado de la pobre concordancia entre ambas pruebas y diferir de los estudios previos.

Un metaanálisis publicado en el año 2011 que incluyó 10 estudios con un total de 651 pacientes describe que el rendimiento diagnóstico para la VCE y la enteroscopia de doble balón fue del 62% y el 56%, respectivamente, sin diferencia para identificar la causa de hemorragia16. La principal indicación de la enteroscopia es la hemorragia de intestino delgado evidente, con un rendimiento global de los hallazgos patológicos en el intestino delgado del 65,21%17. En nuestra serie, el rendimiento diagnóstico fue similar para ambos procedimientos (86,5% vs. 58,1%, respectivamente, p = 0,0527), teniendo valores más altos a los referidos. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico se modifica por diversos factores, por tanto, en las VCE no concluyentes o negativas, indica la realización de estudio complementario con enteroscopia18. En este estudio se identificaron de los 10 pacientes con VCE negativa, en 3 (30%) pacientes se confirmaron lesiones por la enteroscopia, que fueron falsos negativos de la VCE. De igual forma los falsos negativos en la enteroscopia en 24 pacientes (37,5%), puede estar relacionado con el intervalo de tiempo entre ambos estudios y a la dificultad en la realización de enteroscopias completas sólo realizada en el 5 (6,8%) pacientes.

Shiani et al.19, una cohorte retrospectiva de 418 pacientes a los que se le realizó VCE, se evaluaron 95 pacientes con hallazgos positivos en VCE y fueron llevados a enteroscopia de balón único con intención diagnóstica y terapéutica. Se encontró una concordancia fuerte para hemorragia activa y coágulos; concordancia moderada para lesiones vasculares; concordancia baja para úlceras. No hubo correlación para masas y pólipos. Diferente a la encontrada en esta serie donde se encontró una concordancia moderada para tumores.

Marmo et al.20, en su estudio multicéntrico prospectivo en 193 pacientes, reportó buena concordancia en lesiones vasculares (0,72 [IC 95% 0,59 – 0,84]) y lesiones inflamatorias (0,78 [0,58 – 0,99]) y no concordancia para pólipos y tumores. De forma similar se evidenció en este estudio que la concordancia varía dependiendo del tipo de lesión siendo buena en las lesiones inflamatorias, pero difiere en la concordancia para tumores que fue moderada. Igual a la reportada en la detección de tumores de intestino delgado que han demostrado ser pruebas específicas complementarias21.

La realización de la enteroscopia total definida como la examinación total del intestino delgado ya sea por vía anterógrada o combinación de ambas rutas es del 44% en revisiones sistemáticas de 12,823 procedimientos. Una de las limitaciones para la realización del procedimiento es la dificultad técnica y el tiempo del examen que puede durar hasta cuatro horas22. En la enteroscopia de balón único la tasa de realización completa se ha documentado en un 26,1%23, siendo menor comparado con la enteroscopia de doble balón24,25. Difiere bastante en el presente estudio con una realización completa del 6,8%, con la limitante de no discriminar según el tipo de enteroscopia con balón único o doble balón. Encontrando en la literatura que la enteroscopia con balón único comparada con la de doble balón no existen diferencias en el rendimiento diagnóstico ni terapéutico, de igual forma no hay diferencias en la tasa de enteroscopias fallidas26,27.

Las limitaciones del presente estudio, en primera instancia a parte de las mencionadas es su realización retrospectiva, variación interobservador, por ser un centro de remisión que podría ser un sesgo de referencia con un aumento en el rendimiento diagnóstico. Adicionalmente no se realizó un análisis por subgrupo según el tipo de cápsula endoscópica Pillcam SB3 y SB2, considerándose según la literatura que la SB3 detecta un mayor número de lesiones P1, sin modificación en el rendimiento diagnóstico de las lesiones P2 que fueron seleccionadas como significativas dado su alto potencial de hemorragia28.

El presente estudio evidencia que el rendimiento de la VCE y la enteroscopia de balón único y de doble balón de forma global es similar en la detección de las lesiones del intestino delgado con una pobre concordancia global de los hallazgos positivos, encontrando que el principal factor que puede modificar estos resultados es el tipo de la lesión, con una concordancia buena para lesiones inflamatorias y moderada para angiectasias y tumores.

El estudio se llevó a cabo con recursos propios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.