Las Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda (GPCDTPA) han sido diseñadas con la finalidad de disminuir la morbimortalidad de esta grave enfermedad.
ObjetivoIdentificar el conocimiento de las GPCDTPA en hospitales de Veracruz.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo, multicéntrico realizado en cuatro hospitales de Veracruz, aplicando encuesta para evaluar su conocimiento en médicos y residentes que atienden pacientes con pancreatitis aguda. El análisis de los resultados se realizó por estadística descriptiva.
ResultadosSe aplicaron 74 encuestas: 55.4% a médicos adscritos y 44.59% a residentes. La GPCDTPA más conocida fue la de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) (67.57%), seguida por la del Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud (CENETEC) (54.05%) y la del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (48.65%). El 97.30% de los médicos utilizaron rutinariamente una sonda nasogástrica, el 79.73% consideran muy importante el inicio temprano de la nutrición enteral, el 98.65% la reposición hídrica generosa, el 85.14% no emplearon antimicrobianos de rutina, el 63.51% realizan la TAC a partir de las 72h y el 87.84% consideran que la indicación quirúrgica es la necrosis infectada, preferentemente después de la tercera semana.
Discusión y conclusionesEn nuestro medio las GPCDTPA más conocidas fueron las de la AMG y CENETEC y su conocimiento es inferior al 85.00%, por lo que es recomendable su difusión para garantizar resultados óptimos en el manejo de la pancreatitis aguda.
Clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis (CPGDTAP) have been designed in an effort to reduce the morbidity and mortality of that severe disease.
AimTo identify the knowledge acquired from CPGDTAP in hospitals in Veracruz.
Materials and methodsA descriptive, observational, multicenter study was conducted at four hospitals in Veracruz, through the application of a survey to evaluate the knowledge of attending physicians and residents that treat patients with acute pancreatitis. Descriptive statistics were employed to analyze the results.
ResultsA total of 74 physicians were surveyed: 55.41% of whom were attending physicians and 44.59% of whom were resident physicians. The majority of physicians (67.57%) were familiar with CPGDTAP from the Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG), followed by those of the General Health Council of the Mexican Department of Health (CENETEC, the Spanish acronym) (54.05%) and the American College of Gastroenterology (ACG) (48.65%). A total of 97.30% of the physicians routinely use a nasogastric tube, 79.73% considered early enteral nutrition to be very important, as did 98.65% regarding generous fluid replacement, 85.14% did not routinely use antimicrobials, 63.51% ordered a CAT scan at 72h or later, and 87.84% answered that infected necrosis was the indication for surgery, preferably after the third week.
Discussion and conclusionsIn our hospital environment, the CPGDTAP issued by the AMG and CENETEC were the most well-known, but their recommended measures were given importance by under 85% of the physicians surveyed. Therefore, the diffusion of the knowledge they contain is advisable to guarantee optimal results in acute pancreatitis management.
La pancreatitis aguda es la más grave de las enfermedades del páncreas, y afecta preferentemente a sujetos en edad productiva; su etiología es multifactorial, siendo la litiasis biliar la más frecuente (45%), seguida del consumo crónico de alcohol (32-35%) y, en menor número, los traumatismos, la hipercalcemia, la hipertrigliceridemia y las alteraciones anatómicas (2-8%) y alrededor del 10% idiopáticas; en la mayoría de los casos es leve o moderada, con una mortalidad general del 2 al 9%; sin embargo, del 15 al 20% pueden ser graves, y entonces la mortalidad se incrementa del 39 al 42%. A nivel mundial su incidencia es de 4.8 a 24.0 por 100,000 habitantes y representa más de 220,000 ingresos anuales reportados en la Unión Americana1-5. En nuestro país se ha estimado una prevalencia del 2 al 3% y constituye la decimoséptima causa de muerte, con una tasa de 0.5×100,000 habitantes6.
En 1990 el Instituto de Medicina de la Unión Americana publicó por primera ocasión las Guías Prácticas de Manejo y Tratamiento7,8, las cuales, con el tiempo, fueron modificadas incluyendo la mejor evidencia sobre los avances científicos y tecnológicos con el objeto de optimizar la atención de diversos padecimientos graves y disminuir su morbimortalidad9.
En las últimas dos décadas se han publicado diversas Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda (GPCDTPA), tanto nacionales10-12 como extranjeras13-19, y aunque existen reportes sobre el grado de su conocimiento y aplicación en diversos países20-28, en México son escasos29,30, por lo que decidimos realizar la presente investigación en nuestro medio hospitalario para conocer la importancia que tiene en los principales hospitales de atención pública de Veracruz.
ObjetivoIdentificar el conocimiento de las GPCDTPA en los médicos adscritos y residentes en formación en los hospitales de Veracruz.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo y multicéntrico.
Universo de estudioMédicos adscritos y residentes de los servicios de urgencias, hospitalización y unidad de cuidados intensivos de cuatro hospitales pertenecientes al Sector Salud del Puerto de Veracruz: Hospital Regional de Especialidades de la Secretaria de Salud (HRV), Hospital General de Zona No. 71 (IMSS), Hospital de Especialidades del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y Hospital Naval de Especialidades de la Secretaría de Marina, Armada de México (HNAVER).
Criterios de inclusiónMédicos con especialidad en medicina interna, cirugía general, gastroenterología y urgencias y residentes de las especialidades de medicina interna y cirugía general, sin distinción de edad y sexo.
Criterios de exclusiónMédicos y residentes que contestaron en forma incompleta la encuesta.
ProcedimientoSe aplicó un cuestionario de respuesta directa para evaluar las siguientes variables: edad, sexo, especialidad, años de ejercicio profesional; las guías nacionales o extranjeras que conoce y emplea (de la Asociación Mexicana de Gastroenterología [AMG], del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica del Consejo de Salubridad General, Secretaría de Salud [CENETEC], de la Asociación Mexicana de Cirugía General [AMCG], del Colegio Americano de Gastroenterología [ACG], de la Asociación Americana de Gastroenterología [AGA], de Japón [guía japonesa], del Reino Unido [inglesa] y de la Sociedad Española de Patología Digestiva [española]); además, determinar la importancia del empleo de las siguientes conductas de manejo: ayuno y alimentación temprana, utilidad de la sonda nasogástrica, empleo o no de antimicrobianos en forma rutinaria, utilidad de la reposición hídrica generosa, decisión del momento de la realización de tomografía y de la cirugía, clasificando la respuesta en tres grados: a)muy importante, b)importante y c)poco importante.
El cuestionario fue elaborado en el Departamento de Gastroenterología del Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana tomando en cuenta los principales conceptos emitidos por el Consenso de las GPCDTPA de la AMG y fue aplicado por estudiantes del último año de la carrera de medicina que cursan su servicio social en el propio instituto, previamente adiestrados para evitar sesgo en las respuestas.
Tamaño de la muestraSe determinó evaluar al 50% de los 148 médicos adscritos y residentes de las cuatro instituciones de los servicios que atienden pacientes con pancreatitis aguda (74 encuestas).
Análisis estadísticoSe aplicaron mediadas centrales y de dispersión y desviación estándar, por estadística descriptiva, aplicando el programa IBM SPSS v22.
Consideraciones éticasLa presente publicación cumple con la normatividad vigente en investigación bioética y el protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz-Boca del Río. Los autores declaran que no fue necesario obtener consentimiento informado de los encuestados ya que fueron anónimas.
ResultadosSe aplicaron un total de 74 encuestas, en todas las instituciones, 24 en el HRV (32.43%), 30 en el IMSS (40.54%), 13 en el ISSSTE (17.57%) y 7 en el HNAVER (9.46%). Cuarenta y una (55.41%) fueron a médicos adscritos y 33 (44.59%) a médicos residentes en formación, cuya especialidad fue: 28 medicina interna (37.84%), 26 cirugía general (35.14%), 13 urgencias (17.57%) y 7 gastroenterología (9.46%). La edad promedio para todo el grupo de residentes fue de 28.61+7.18, con un rango de 25 a 36años, y para los médicos adscritos de 51.12+11.27, con un rango de 34 a 77años; el sexo predominante fue el masculino (51 casos; 70.27%), y 23 fueron del sexo femenino (29.73%) (tabla 1).
Número total de encuestas realizadas en los médicos adscritos y residentes de las diferentes especialidades, sexo, edad y adscripción hospitalaria
| Residentes | Adscritos | |||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Especialidad | ||||
| Medicina interna | 16 | 48.48 | 12 | 29.27 |
| Cirugía | 10 | 30.30 | 16 | 39.02 |
| Urgencias | 7 | 21.22 | 3 | 7.32 |
| Gastroenterología | − | − | 10 | 24.39 |
| Total | 33 | 41 | ||
| Grado de especialidad | ||||
| R1 | 12 | 36.3 | ||
| R2 | 12 | 36.3 | ||
| R3 | 5 | 15.1 | ||
| R4 | 4 | 12.1 | ||
| Total | 33 | |||
| Hospital | ||||
| HRV | 11 | 33.34 | 13 | 31.71 |
| ISSSTE | 7 | 21.21 | 6 | 14.63 |
| IMSS | 10 | 30.30 | 20 | 48.78 |
| HNAVER | 5 | 15.15 | 2 | 4.88 |
| Total | 33 | 41 | ||
| Sexo | ||||
| Masculino | 20 | 60.61 | 31 | 75.61 |
| Femenino | 13 | 39.39 | 10 | 24.39 |
| Edad promedio, rango (años) | 28.61+7.18 (25-36) | 51.12+11.27 (34-77) | ||
Las GPCDTPA nacionales más conocidas por todo el grupo fueron las de la AMG (50; 67.57%), las de CENETEC (40; 54.05%), las de la AMCG (22; 29.73%), y 9 (12.16%) refirieron desconocer alguna de ellas. Las más conocidas por los adscritos fueron las de la AMG (33; 80.49%), en segundo lugar las del CENETEC (16; 39.02%) y las de la AMCG en tercer lugar (12; 29.27%); entre los residentes, las más conocidas fueron las del CENETEC (24; 72.71%), seguidas de las de la AMG (17; 51.50%) y de la AMCG (10; 30.3%).
Las guías internacionales más conocidas fueron las de la ACG en 36 casos (48.65%), seguida de la española en 26 casos (35.13%), la inglesa en 11 (14.86%), la japonesa en 7 (9.46%), las de la AGA en un caso (1.35%); 9 (12.16%) no conocen ninguna guía y 15 (20.27%) conocen más de una guía.
Las GPCDTPA nacionales más empleadas por todo el grupo fueron las de la AMG (14; 18.92%), las del CENETEC (23; 31.08%) y las de la AMCG (5; 6.76%). Once adscritos emplean las del CENETEC (26.83%), 9 las de la AMG (21.95%) y 3 las de la AMCG (7.32%). Doce residentes emplean las del CENETEC (36.36%), 5 las de la AMG (15.15%) y 2 la de la AMCG (6.06%). Las guías internacionales empleadas por los adscritos fueron: 7 la ACG (17.07%), 2 la japonesa (4.87%) y uno la inglesa (2.44%); entre los residentes, 11 emplearon la ACG (33.33%) y uno la española (3.03%) (tabla 2).
Conocimiento de las diferentes GPCDTPA nacionales y extranjeras en médicos residentes y adscritos encuestados
| Guía | Residentes | Adscritos | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Conocidas | Empleadas | Conocidas | Empleadas | |||||
| n 33 | % | n 33 | % | n 41 | % | n 41 | % | |
| Nacional | ||||||||
| AMG | 17 | 51.51 | 5 | 15.15 | 33 | 80.49 | 9 | 21.95 |
| CENETEC | 24 | 72.73 | 12 | 36.36 | 16 | 39.02 | 11 | 26.83 |
| AMCG | 10 | 30.30 | 2 | 6.06 | 12 | 29.27 | 3 | 7.32 |
| Internacional | ||||||||
| ACG | 20 | 60.61 | 11 | 33.33 | 16 | 39.02 | 7 | 17.07 |
| AGA | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2.44 | 0 | 0 |
| Japonesa | 4 | 12.12 | 0 | 0 | 3 | 7.32 | 2 | 4.87 |
| Española | 9 | 27.27 | 1 | 3.03 | 17 | 41.46 | 0 | 0 |
| Inglesa | 9 | 27.27 | 0 | 0 | 2 | 4.87 | 1 | 2.44 |
| Ninguna | 5 | 15.15 | 0 | 0 | 4 | 9.76 | 5 | 12.19 |
El análisis de las respuestas sobre el diagnóstico y manejo de la pancreatitis aguda reveló los siguientes resultados:
- •
Utilidad del empleo rutinario de la sonda nasogástrica. Doce médicos (16.22%) lo consideraron muy importante, 60 (81.08%) importante y 2 (2.70%) poco importante. Las respuestas fueron proporcionalmente similares tanto en adscritos como en residentes.
- •
Empleo de nutrición enteral temprana. Cincuenta y nueve consideran muy importante su empleo (79.73%), 13 (17.57%) importante y 2 (2.70%) poco importante, siendo los adscritos quienes dan mayor importancia a esta medida (82.93%) sobre los residentes (75.76%).
- •
Reposición hídrica generosa. Setenta y tres de los encuestados (98.65%) consideran muy importante la hidratación vigorosa al inicio del manejo y ninguno de los médicos (0%) lo consideró poco importante; la respuesta fue similar en ambos grupos (tabla 3).
Tabla 3.Importancia del empleo de sonda nasogástrica, nutrición enteral temprana y reposición hídrica generosa
Parámetro Residentes Adscritos Total n 33 % n 41 % n 74 % Utilidad del empleo rutinario de sonda nasogástrica Muy importante 7 21.21 5 12.20 12 16.22 Importante 25 75.76 35 85.37 60 81.08 Poco importante 1 3.03 1 2.43 2 2.70 Nutrición enteral temprana Muy importante 25 75.76 34 82.93 59 79.73 Importante 7 21.21 6 14.64 13 17.57 Poco importante 1 3.03 1 2.43 2 2.70 Reposición hídrica generosa Muy importante 32 96.97 41 100.00 73 98.65 Importante 1 3.03 0 0 1 1.35 Poco importante 0 0 0 0 0 0 - •
Empleo rutinario de antimicrobianos. Sesenta y tres casos (85.14%) manifestaron que no deben emplearse de rutina los antimicrobianos y 11 (14.86%) sí los emplean, siendo el porcentaje similar entre ambos grupos (84.85/85.37%).
- •
Momento para decidir realizar la intervención quirúrgica. En el grupo, 65 de ellos (87.84%) señalaron que debía realizarse después de la tercera semana, 6 (8.11%) entre la segunda y la tercera semana y 3 (4.05%) en la primera semana. En este parámetro hubo discrepancia entre los adscritos, que recomiendan su realización en forma tardía en el 95.12%, mientras que los residentes solo en el 78.79%, lo cual consideramos fue debido a la experiencia del grupo de adscritos.
- •
Momento oportuno para realizar la TAC. Cuarenta y siete médicos deciden realizar la TAC a partir del tercer día (63.51%) y 27 (36.49%) al momento de ingreso del paciente, con gran diferencia entre ambos grupos, ya que el 57.58% de los residentes la prescriben a partir del tercer día, mientras que los adscritos en el 68.29%; el 42.43% de los residentes la prescriben al ingreso y el 31.71% de los adscritos también la recomiendan en forma temprana. Los resultados se expresan con mayor detalle en la tabla 4.
Tabla 4.Respuestas sobre el empleo rutinario de antimicrobianos, momento de decisión del manejo quirúrgico y de realización de la TAC
Parámetro Residentes Adscritos Total n 33 % n 41 % n 74 % Empleo de antimicrobianos Empleo de rutina 5 15.15 6 14.63 11 14.86 No empleo 28 84.85 35 85.37 63 85.14 Momento de decisión de cirugía 1.ª semana 3 9.09 0 0 3 4.05 2.ª-3.ª semana 4 12.12 2 4.88 6 8.11 Después de la 3.ª semana 26 78.79 39 95.12 65 87.84 Momento oportuno para realización de TAC Al ingreso 14 42.43 13 31.71 27 36.49 Al 3.er día 14 42.43 17 41.47 31 41.89 Después del 4.° día 5 15.14 11 26.83 16 21.62 TAC: tomografía axial computarizada con medio de contraste endovenoso.
Las GPCDTPA, introducidas hace dos décadas, se han convertido en un valioso recurso para al personal médico y para las instituciones que atienden esta grave enfermedad, ya que aportan una opción de manejo metodológica basada en la mejor evidencia con el objetivo principal de reducir su morbimortalidad4,5,9; a nivel universal, diversas asociaciones médicas han elaborado sus propias guías y recomendaciones13-18, y en nuestro país han sido publicadas las de la AMG, de la AMCG y la Norma Mexicana emitida por el Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud10-12, las cuales deben ser difundidas para su conocimiento y aplicación.
La mejor forma de evaluación de los resultados es determinando la modificación de la tasa de morbimortalidad; sin embargo, la variabilidad interhospitalaria es considerable y relacionada con factores tales como el nivel de conocimiento del personal y los recursos físicos, tecnológicos y económicos, por lo que es difícil de aplicar en la práctica; el otro procedimiento es la evaluación a través de encuestas que exploren la experiencia clínica del personal involucrado directamente en su manejo basándose en los enunciados y recomendaciones de expertos, aunque su principal desventaja es que carece de objetividad, aunque permite en general establecer un diagnóstico situacional.
Nuestro estudio mostró que la edad promedio de los residentes en formación fue de 28.61+7.18 y en los adscritos de 51.12+11.27 años, situación lógica por la diferencia generacional de ambos grupos, y con predominio del sexo masculino (68.92%) sobre el femenino (31.08%) (tabla 1).
En nuestro medio los resultados de la encuesta mostraron que el 87.84% de los médicos adscritos y residentes en formación conocen alguna de las GPCDTPA, mientras que el 12.16% no las conocen; de ellas, las más conocidas fueron las de nuestro país, ocupando el primer lugar las de la AMG (67.57%), seguida de las del CENETEC (54.05%) y casi con igual frecuencia las del ACG (48.65%); los médicos adscritos conocen más las guías de la AMG, mientras que los residentes las del CENETEC y de la AMCG; ambos grupos manifestaron escaso conocimiento de las guías extranjeras.
En relación con su empleo se puede observar que tanto médicos adscritos como residentes no manifestaron una clara inclinación por alguna de ellas, siendo muy similar su preferencia por las guías nacionales: CENETEC (31.08%), seguida de AMG (18.92%); y por las del ACG (24.32%), prefiriendo los médicos en formación las del CENETEC y las del ACG, mientras que los adscritos las del CENETEC y la AMG (tabla 2).
Al valorar la importancia de ciertas medidas específicas de manejo, en forma global las respuestas fueron satisfactorias en el 82.43%, siendo superiores en los adscritos (90.94%) que en los residentes (76.19%). Dan importancia al empleo rutinario de la sonda nasogástrica el 97.30%, a la reposición hídrica generosa el 98.65%, al empleo no rutinario de antimicrobianos el 85.14%, a la realización de cirugía después de 3semanas de haber iniciado el cuadro el 87.84%, al inicio temprano de la nutrición enteral el 79.73% y a la indicación del momento de realizar la TAC el 63.51% (tablas 3 y 4).
Nuestro estudio evaluó solamente el conocimiento, lo que consideramos una desventaja y una limitante metodológica.
ConclusionesLos resultados de nuestro estudio muestran que el 87.84% de los médicos que laboran en las instituciones y los residentes en formación conocen alguna de las GPCDTPA. Las más conocidas por los adscritos son las de la AMG, mientras que en los residentes son las del CENETEC.
Solamente el 82.43% dan importancia a las medidas que recomiendan, por lo que consideramos de gran valor su difusión en las instituciones del Sector Salud para garantizar la mejor atención a pacientes con pancreatitis aguda.
FinanciaciónLa investigación se realizó con recursos propios del Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana.
Conflicto de interesesJosé María Remes Troche es asesor y conferencista de Laboratorios Takeda y Azofarma. El resto de los autores no tienen conflicto de intereses.
