El estreñimiento crónico es un padecimiento común en la edad pediátrica. En los últimos años se ha observado la aplicación de nuevas medidas de diagnóstico y tratamiento, y por ello la Asociación Mexicana de Gastroenterología reunió a un panel de expertos nacionales e internacionales con el objetivo de unificar conceptos, brindar recomendaciones sobre el uso de estudios complementarios y proponer el tratamiento más conveniente. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en inglés y en español para cada oración generada utilizando Medline/PubMed, Cochrane Database, EMBASE (Ovid) y LILACS, y se utilizó el método Delphi para el desarrollo del consenso. Se discutieron 10 preguntas y 43 enunciados, a los cuales se les estableció un grado de recomendación y se evaluó la calidad de la evidencia; posteriormente se sometieron a tres votaciones, donde se analizaron y discutieron los diferentes conceptos, métodos diagnósticos, así como medidas terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas, estableciendo las recomendaciones basadas en la evidencia clínica publicada hasta el momento.
Chronic constipation is a common condition seen in pediatrics. In recent years, new diagnostic and treatment measures have been applied, motivating the Asociación Mexicana de Gastroenterología to bring together a panel of national and international experts, for the aim of unifying concepts, providing recommendations on the use of complementary studies, and proposing the most appropriate treatment. A systematic search of the literature in English and Spanish was carried out for each statement formulated, utilizing Medline/PubMed, Cochrane Database, EMBASE (Ovid), and LILACS. The Delphi method was used for developing the consensus. Ten questions and 43 statements were discussed, establishing a recommendation grade and evaluating the quality of evidence. Different concepts, diagnostic methods, and pharmacologic and surgical therapeutic measures were discussed, and following three voting rounds, the recommendations based on current clinical evidence were established.
El estreñimiento es un padecimiento común en la población pediátrica, y su presentación varía desde dolor abdominal inespecífico hasta dolor asociado a náusea, vómito, cefalea, desnutrición, hiporexia, entre otros síntomas.
El uso de los criterios de Roma IV para diagnosticarlo es útil; sin embargo, es común enfrentarse con situaciones como impactación fecal, estreñimiento refractario e incontinencia fecal, por lo que es necesario ampliar el abordaje diagnóstico y la terapéutica.
Objetivo general del consensoEl objetivo de este documento es unificar conceptos, hacer recomendaciones sobre el uso de estudios complementarios y proponer el tratamiento de acuerdo con las características del paciente.
En la tabla 1 se resumen las recomendaciones emitidas en este consenso.
Resumen de los conceptos y recomendaciones emitidos en el Consenso mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica
| Recomendación | Nivel de acuerdo | Grado de recomendación |
|---|---|---|
| Definiciones de estreñimiento | ||
| 1. El estreñimiento es un padecimiento caracterizado por una disminución en el número de las evacuaciones, heces duras o grandes que pueden acompañarse de otras manifestaciones como defecación difícil o dolorosa, evacuaciones incompletas, posturas de retención e incontinencia fecal | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 2. Nuestro grupo de trabajo propone definir al estreñimiento refractario como aquel en el cual se ha descartado etiología orgánica, y a pesar de un tratamiento con dosis adecuada, optimizada y supervisada por un experto no mejora, independientemente del tiempo | Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3% | No aplica |
| 3. Se define como impactación fecal al hallazgo de una masa abdominal inferior detectada por palpación o tacto rectal que impide la evacuación intestinal espontánea | Totalmente de acuerdo 100%. | No aplica |
| 4. Nos referimos a incontinencia fecal a la expulsión repetida de heces de forma involuntaria o intencional, en lugares inadecuados, cuando ya se controlaban esfínteres | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| Signos y síntomas de alarma | ||
| 5. Durante la valoración de un paciente pediátrico con síntomas de estreñimiento deberá evaluarse la presencia de signos y síntomas sugestivos de una patología subyacente (anormalidades de colon y recto, enfermedades sistémicas, defectos del cierre del tubo neural, trastornos intestinales neuropáticos, musculatura anormal del abdomen, drogas, entre otros) | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| Diagnóstico de estreñimiento no orgánico | ||
| 6. No se recomienda realizar el tacto rectal para diagnóstico de estreñimiento, pero puede ser útil en menores de dos años con datos de alarma | Totalmente de acuerdo 66.7%, parcialmente de acuerdo 26.7%, totalmente en desacuerdo 6.7% | No aplica |
| 7. La radiografía simple de abdomen en el diagnóstico de estreñimiento puede ser de utilidad para detectar complicaciones, cuando hay discrepancia entre los síntomas y hallazgos en la exploración física, o cuando no es posible realizar un examen físico | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | No aplica |
| 8. El tránsito colónico en el diagnóstico de estreñimiento permite diferenciar la incontinencia fecal retencionista de la no retencionista e identificar la distribución de las heces en el colon. Sin embargo, debido a la variabilidad entre observadores, no se recomienda en todos los casos | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 9. El ultrasonido rectal transabdominal no tiene evidencia suficiente de su utilidad en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico del estreñimiento en la población pediátrica | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| Diagnóstico de estreñimiento orgánico | ||
| 10. No se recomiendan pruebas de rutina para diagnosticar alergia a la proteína de leche de vaca, hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia en ausencia de síntomas | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 11. Se deberá realizar manometría anorrectal ante la sospecha de EH | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 12. Se deberá realizar colon por enema y biopsia rectal por succión ante la sospecha de EH | Totalmente de acuerdo 80%, parcialmente de acuerdo 20% | No aplica |
| Diagnóstico de estreñimiento refractario | ||
| 13. Se deberá realizar colon por enema ante la sospecha de anomalías anatómicas en pacientes con estreñimiento refractario | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 14. La manometría anorrectal deberá realizarse para evaluar la función anorrectal (RRAI, presión del esfínter anal en reposo, dinámica de la defecación y pruebas de sensibilidad rectal) en pacientes con estreñimiento refractario y ante sospecha de EH | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 15. La manometría colónica debe considerarse en pacientes con trastornos graves de la defecación con sospecha de dismotilidad colónica y/o para planificación de intervenciones quirúrgicas | Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3% | No aplica |
| 16. La resonancia magnética de espina lumbar deberá realizarse en pacientes que presentan signos clínicos y/o sospecha de defectos del cierre del tubo neural | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 17. La biopsia rectal está indicada en pacientes con sospecha diagnóstica de EH o acalasia del esfínter anal interno | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 18. El gammagrama colónico se puede considerar como una alternativa al estudio con marcadores radiopacos para evaluar el tránsito colónico (normal, lento o tránsito segmentario) | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | No aplica |
| 19. El videodefecograma se puede indicar en pacientes con evidencia de defecación disinérgica refractaria a tratamiento y en pacientes con sospecha de problemas anatómicos del piso pélvico | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | No aplica |
| Tratamiento no farmacológico | ||
| 20. La dieta libre de proteínas de leche de vaca debe considerarse ante la sospecha clínica de este padecimiento | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor |
| 21. Se recomienda consumir la cantidad de fibra apropiada para la edad, evitar administrarla en suplementos | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor |
| 22. Se recomienda consumir la cantidad de agua adecuada para la edad | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor |
| 23. Debe recomendarse la realización de actividad física en todos los casos como parte de un estilo de vida saludable | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor |
| 24. El uso de probióticos, prebióticos, simbióticos y postbióticos no se recomienda como parte del tratamiento | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia bajo a moderado, recomendación débil en contra |
| 25. La terapia cognitivo conductual puede ser útil en pacientes pediátricos con alteraciones del comportamiento | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor |
| 26. La biorretroalimentación es útil en casos de disinergia defecatoria | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia bajo a moderado, recomendación débil a favor |
| 27. El manejo multidisciplinario de fisioterapia y terapia psicológica no es mejor a la terapia convencional | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor |
| 28. No se recomienda la medicina alternativa como parte del tratamiento | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor |
| Tratamiento farmacológico | ||
| 29. En el tratamiento para desimpactación, el polietilenglicol 3350 o 4000 (PEG/macrogol) con o sin electrólitos y los enemas son igualmente efectivos a cualquier edad | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor |
| 30. En el tratamiento de mantenimiento se recomiendan los laxantes osmóticos como primera elección, los laxantes estimulantes se pueden agregar o manejar como segunda línea en caso necesario | Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3% | Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor |
| 31. La duración del tratamiento podrá ser desde 2 meses hasta más de 12 meses, dependiendo de la severidad del cuadro | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia bajo, recomendación fuerte a favor |
| Nuevas terapias en estreñimiento refractario | ||
| 32. No se recomienda el uso de lubiprostona en población pediátrica | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor |
| 33. No se recomienda la prucaloprida de primera elección | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | Nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor |
| 34. El uso de linaclotide puede considerarse una alternativa en pacientes mayores de 6 años de edad con estreñimiento refractario | Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de desacuerdo 13.3% | Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor |
| 35. La apendicostomía y la cecostomía son procedimientos quirúrgicos para la realización de enemas anterógrados, indicados principalmente en pacientes con incontinencia fecal o que no responden al tratamiento médico adecuado, con buenos resultados en la mejoría de la calidad de vida y la continencia fecal, incluso en pacientes con disinergia defecatoria | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia bajo, recomendación débil en contra |
| 36. La realización de sigmoidectomía está indicada en pacientes en los cuales la calidad de vida está severamente afectada y las intervenciones médicas y quirúrgicas (apendicostomía o cecostomía) han fallado | Totalmente de acuerdo 73.3%, parcialmente de acuerdo 13.3%, incierto 13.3% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil en contra |
| 37. No se recomienda la realización de miectomía anorrectal en ningún caso | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil en contra |
| 38. La neuromodulación está indicada en pacientes con incontinencia fecal y mala respuesta al tratamiento médico | Totalmente de acuerdo 100% | Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor |
| 39. La aplicación de toxina botulínica puede ser útil ante el diagnóstico de disinergia defecatoria o acalasia del esfínter anal | Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3% | Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor |
| Pronóstico de los pacientes pediátricos con estreñimiento | ||
| 40. El pronóstico mejora con inicio temprano del tratamiento y referencia oportuna al especialista | Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7% | No aplica |
| Disinergia defecatoria | ||
| 41. La disinergia defecatoria se define como la incapacidad de coordinar los músculos abdominales y del piso pélvico al momento de la defecación. | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 42. El diagnóstico se establece con la prueba de expulsión de balón mediante una manometría anorrectal | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
| 43. El tratamiento es multidisciplinario, debe realizarse en centros especializados | Totalmente de acuerdo 100% | No aplica |
En enero de 2024, la mesa directiva de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, en coordinación con el comité científico de la misma, presentaron una iniciativa con el objetivo de actualizar las «Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. D)Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica», publicadas en el 20111. Se designó a 3 profesionales especialistas en gastroenterología y nutrición pediátrica (RFS, EMTM y MARC), quienes invitaron a 12 médicos especialistas de diferentes instituciones en el interior del país y a 5 expertos internacionales.
Proceso del consensoSe utilizó el método Delphi para el desarrollo del consenso2. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en inglés y en español para cada oración generada por los coordinadores utilizando Medline/PubMed, Cochrane Database, EMBASE (Ovid) y LILACS. La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos MeSH: «constipation» combinado con los siguientes términos: «epidemiology», «incidence», «prevalence», «pathophysiology», «fecal incontinence», «diarrhea», «diagnosis», «differential diagnosis», «treatment», «probiotics», «antibiotics», «therapy», «neurostimulation», «biofeedback», «management», «surgery», «review», «guidelines», «meta-analysis», y sus equivalentes en español, en artículos históricos que datan de 1982 hasta la evidencia más actualizada en 2024, y se incluyeron guías, trabajos originales, ensayos clínicos controlados aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas y revisiones de la literatura, incluyéndose un total de 110 documentos.
Los coordinadores dividieron el panel de expertos en tres mesas de trabajo y se encargaron de elaborar los diferentes enunciados y recomendaciones. Se elaboraron y revisaron 43 enunciados, los cuales se sometieron a una primera votación anónima electrónica (febrero de 2024) cuya finalidad fue evaluar la redacción y el contenido de los enunciados. Los participantes del consenso emitieron su voto considerando las siguientes respuestas: a)totalmente de acuerdo; b)parcialmente de acuerdo; c)incierto; d)parcialmente en desacuerdo, y e)totalmente en desacuerdo. Terminada la primera votación, los coordinadores realizaron las modificaciones correspondientes. Los enunciados que alcanzaron un acuerdo total mayor al 75% se mantuvieron. Los que tuvieron un desacuerdo total ya sea mayor al 75% o menor e igual al 75%, y aquellos con acuerdo total menor o igual al 75%, se revisaron y reestructuraron.
Los enunciados revisados se sometieron a una segunda votación anónima electrónica (marzo de 2024). De acuerdo con los comentarios de esta votación, se revisaron los enunciados en una reunión híbrida. Aquellos que obtuvieron un acuerdo mayor al 75% fueron ratificados, aquellos que no alcanzaron un 75% de acuerdo se discutieron con la finalidad de tratar de llegar a un consenso o, en caso contrario, redactarlos nuevamente, y se volvieron a votar en una tercera ocasión (abril de 2024). En total, se obtuvieron 10 preguntas y 43 enunciados; no se eliminó ninguno.
Aplicación del sistema GRADEUn investigador (RPV) se encargó de la evaluación de la calidad de la evidencia empleando el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)3 mediante 4 niveles de certeza: alta (existe seguridad de que el verdadero efecto se acerca al estimado); moderado (confianza moderada en la estimación del efecto: el efecto verdadero es probable que esté cerca de la estimación del efecto, pero hay posibilidad de que sea sustancialmente diferente); baja (confianza limitada en la estimación del efecto: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del estimado), y muy baja (muy poca confianza en la estimación del efecto: el efecto verdadero es probable que sea sustancialmente diferente al estimado), así como el grado de recomendación fuerte o débil en contra o a favor.
Una vez establecidos todos los enunciados del consenso, los coordinadores elaboraron el presente manuscrito, el cual fue revisado y aprobado por todos los participantes. Se solicitó vía electrónica la declaración personal de posibles conflictos de interés a todos los participantes.
Definiciones de estreñimiento1. El estreñimiento se define como un padecimiento caracterizado por una disminución en el número de las evacuaciones, heces duras o grandes que pueden acompañarse de otras manifestaciones como defecación difícil o dolorosa, evacuaciones incompletas, posturas de retención e incontinencia fecal4,5.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
En población pediátrica puede clasificarse como estreñimiento orgánico, cuando existe una causa identificable, y estreñimiento asociado a los desórdenes de la interacción cerebro-intestino (antes conocido como estreñimiento funcional), el cual representa hasta el 95% de los casos. De acuerdo con los criterios de RomaIV, se divide en dos grupos en función de la edad: en menores y en mayores de 4años (tabla 2)6,7.
Criterios de Roma IV para diagnóstico de estreñimiento funcional en pediatría
| ≤ 4 años |
| Debe incluir al menos dos de los siguientes durante al menos un mes: |
| Dos o menos deposiciones por semana |
| Historia de retención fecal excesiva |
| Historia de defecación dolorosa o de deposiciones duras |
| Historia de deposiciones voluminosas |
| Presencia de una gran masa fecal en el recto |
| En aquellos con continencia fecal, pueden usarse los siguientes criterios adicionales: |
| Al menos un episodio semanal de incontinencia |
| Historia de deposiciones voluminosas que pueden obstruir el sanitario |
| ≥ 4 años |
| Debe incluir dos o más de los siguientes, con ocurrencia al menos una vez por semana, por un mínimo de un mes, con criterios insuficientes para el diagnóstico del síndrome de intestino irritable: |
| 1. Dos o menos deposiciones por semana |
| 2. Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana |
| 3. Historia de posturas retentivas o retención fecal excesiva voluntaria |
| 4. Historia de defecación dolorosa o de deposiciones duras |
| 5. Presencia de una gran masa fecal en el recto |
| 6. Historia de deposiciones voluminosas que pueden obstruir el inodoro |
| Después de una evaluación médica apropiada, los síntomas no pueden atribuirse a otra condición |
2. Nuestro grupo de trabajo propone definir al estreñimiento refractario como aquel en el cual se ha descartado etiología orgánica (tabla 3), y a pesar de un tratamiento con dosis adecuada, optimizada y supervisada por un experto no mejora, independientemente del tiempo.
Causas orgánicas de estreñimiento en población pediátrica
| Anormalidades del colon y recto | Estenosis anal o colónicaAno imperforadoMalformaciones anorrectales |
| Enfermedades sistémicas | HipotiroidismoHiper/hipocalcemiaDiabetes mellitusPanhipopituitarismoParálisis cerebralMiotonía congénitaEnfermedades del tejido conectivo |
| Defectos del cierre del tubo neural | Espina bífida ocultaMeningoceleLipomeningoceleAgenesia sacraMédula anclada |
| Trastornos intestinales neuropáticos | Enfermedad de HirschsprungDisplasia neuronal intestinalPseudoobstrucción intestinal crónica pediátricaEnfermedad de Chagas |
| Musculatura anormal del abdomen | Síndrome de Prune-BellyGastrosquisis |
| Drogas | OpiáceosAnticolinérgicosAntiácidosAntihipertensivosColestiraminaPsicotrópicosDiuréticos |
| Otros | Fibrosis quísticaEnfermedad celíacaIngesta de metales pesados (plomo, mercurio)Tumor de la médula espinal |
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3%.
Es importante mencionar que aún no existe una definición universalmente aceptada para estreñimiento refractario en pediatría8.
3. Se define como impactación fecal al hallazgo de una masa abdominal inferior detectada por palpación o tacto rectal que impide la evacuación intestinal espontánea9.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
4. Nos referimos a incontinencia fecal a la expulsión repetida de heces de forma involuntaria o intencional, en lugares inadecuados, cuando ya se controlaban esfínteres10.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
La incontinencia fecal retentiva se asocia a estreñimiento en la mayoría de los casos y es secundaria a la acumulación excesiva de heces, mientras que la incontinencia fecal no retentiva se produce en ausencia de retención fecal11.
Signos y síntomas de alarma5. Durante la valoración de un paciente pediátrico con síntomas de estreñimiento, deberá evaluarse la presencia de signos y síntomas sugestivos de una patología subyacente (anormalidades de colon y recto, enfermedades sistémicas, defectos del cierre del tubo neural, trastornos intestinales neuropáticos, musculatura anormal del abdomen, drogas, entre otros).
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Aproximadamente el 95% de los neonatos defecan en las primeras 24horas y el 99% en las primeras 48horas después del nacimiento. La incapacidad del neonato para evacuar el meconio en las primeras 48horas es un dato que sugiere enfermedad de Hirschsprung (EH); también puede coexistir con rechazo de los alimentos y vómito biliar12.
En el examen físico se debe valorar el crecimiento y desarrollo y descartar bocio. En la exploración abdominal se evaluará la presencia de distensión o masa abdominal. La región perianal debe inspeccionarse en búsqueda de malformaciones anorrectales, residuo de heces alrededor del ano o en la ropa interior, eritema o fisuras anales. En la región lumbosacra debe inspeccionarse la presencia de defectos del cierre del tubo neural, desviación de la hendidura glútea y agenesia sacra. En caso de que el tacto rectal esté indicado, puede determinar estenosis anal o la presencia de masa fecal. La evacuación de heces explosivas después de retirar el dedo examinador sugiere EH (resultado de un esfínter hipertónico). Deben explorarse los reflejos anales y cremastérico, así como evaluar el estado neuromuscular de las extremidades inferiores (tono, fuerza y reflejos de estiramiento muscular)13,14 (tabla 4).
Signos y síntomas de alarma en pacientes pediátricos con estreñimiento
| Historia clínica | Examen físico |
|---|---|
| • Retraso en el paso del meconio (> 48 h) | • Detención de crecimiento |
| • Inicio temprano del estreñimiento (< 1 mes de edad) | • Distensión abdominal grave |
| • Antecedentes heredofamiliares positivos de enfermedad de Hirschsprung, enfermedad celiaca y/o hipotiroidismo | • Reflejo anal o cremastérico anormal o ausente |
| • Sangre en las evacuaciones en ausencia de fisuras anales | • Posición anormal del ano o presencia de hendidura glútea |
| • Fiebre asociada a megacolon | • Miedo extremo al examen anal |
| • Vómito biliar | • Cicatrices anales |
| • Fisuras anales o hematoma perianal | |
| • Fístula perianal | |
| • Disminución de fuerza, tono o reflejos en extremidades inferiores | |
| • Mechón de pelo en región sacra | |
| • Hoyuelo sacro o desviación de la hendidura glútea | |
| • Bocio |
6. No se recomienda realizar el tacto rectal para diagnóstico de estreñimiento, pero puede ser útil en menores de dos años con datos de alarma.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 66.7%, parcialmente de acuerdo 26.7%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Es de utilidad en lactantes (menores de 2años) para evaluar las características del esfínter anal externo, la presencia de una evacuación explosiva sugestiva de EH y para documentar la presencia o ausencia de heces en el ámpula rectal15.
7. La radiografía simple de abdomen en el diagnóstico de estreñimiento puede ser de utilidad para detectar complicaciones, cuando hay discrepancia entre los síntomas y hallazgos en la exploración física, o cuando no es posible realizar un examen físico.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Estudios prospectivos y revisiones sistemáticas no respaldan la asociación entre los síntomas clínicos y la cantidad de materia fecal observada en las radiografías. Además, se ha demostrado falta de confiabilidad intraobservador e interobservador en la interpretación16,17.
8. El tránsito colónico en el diagnóstico de estreñimiento permite diferenciar la incontinencia fecal retencionista de la no retencionista e identificar la distribución de las heces en el colon. Sin embargo, debido a la variabilidad entre observadores, no se recomienda en todos los casos.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Existen diferentes protocolos y métodos para su interpretación. En general, el tránsito colónico puede ser hasta de 36horas, y se considera alterado si después de 120horas (5días) persisten más del 20% de los marcadores en colon. Sin embargo, se ha demostrado variabilidad significativa entre observadores, así como tránsito colónico normal en pacientes con estreñimiento, por lo que no está recomendado su uso en todos los pacientes18,19.
9. El ultrasonido rectal transabdominal no tiene evidencia suficiente de su utilidad en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico del estreñimiento en la población pediátrica.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Se ha demostrado que el diámetro transverso del recto y el diámetro rectal medio son mayores en pacientes con estreñimiento. No obstante, no hay evidencia suficiente de su utilidad en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico en la población pediátrica17,20.
Diagnóstico del estreñimiento orgánico10. No se recomiendan pruebas de rutina para diagnosticar alergia a la proteína de leche de vaca, hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia en ausencia de síntomas21-24.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
11. Se deberá realizar manometría anorrectal ante la sospecha de EH.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
En ausencia del reflejo recto anal inhibitorio (RRAI) está indicado realizar biopsia rectal para confirmar el diagnóstico25-27.
12. Se deberá realizar colon por enema y biopsia rectal por succión ante la sospecha de EH.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 80%, parcialmente de acuerdo 20%.
El colon por enema con medio de contraste sin preparación intestinal es un estudio fácilmente accesible que se recomienda en el abordaje de los pacientes con sospecha de EH, debe considerarse que la ausencia de zona de transición no la descarta. La biopsia rectal abierta o por succión es el estándar de oro para el diagnóstico y está indicada en pacientes con sospecha clínica de EH, hallazgo de zona de transición en colon por enema o ausencia del RRAI28-32.
Diagnóstico de estreñimiento refractario13. Se deberá realizar colon por enema ante la sospecha de anomalías anatómicas en pacientes con estreñimiento refractario.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Los estudios de contraste del colon pueden ser útiles para excluir anomalías anatómicas como megacolon y megarrecto. En pacientes pediátricos con síntomas refractarios graves se utiliza para guiar las intervenciones quirúrgicas, ya que proporciona información sobre la anatomía, la longitud y la dilatación del colon33,34.
14. La manometría anorrectal deberá realizarse para evaluar la función anorrectal (RRAI, presión del esfínter anal en reposo, dinámica de la defecación y pruebas de sensibilidad rectal) en pacientes con estreñimiento refractario y ante sospecha de EH.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Está indicada en pacientes con estreñimiento refractario para evaluar la función anorrectal (RRAI, presión del esfínter anal en reposo, dinámica de la defecación y pruebas de sensibilidad rectal)35,36. Ayuda a guiar el tratamiento en este grupo de pacientes y evita someterlos a procedimientos quirúrgicos de manera temprana. Debe realizarse en los pacientes con falla a tratamiento médico y/o antes de considerar tratamiento quirúrgico. Este estudio requiere una alta cooperación por parte del paciente, ya que debe realizarse sin anestesia37,38.
La prueba de expulsión del balón es un método confiable para detectar disinergia del piso pélvico en adultos. Esta prueba no se realiza comúnmente en menores de 5años porque requiere un alto nivel de cooperación por parte del paciente39. En adultos, un balón de 40 a 50ml normalmente se evacúa en menos de 60segundos40. Es una prueba útil y fácil que ayuda a diferenciar a los pacientes con estreñimiento crónico de aquellos con disinergia del piso pélvico, y puede realizarse en caso de no tener acceso a una manometría anorrectal.
15. La manometría colónica debe considerarse en pacientes con trastornos graves de la defecación con sospecha de dismotilidad colónica y/o para planificación de intervenciones quirúrgicas.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3%.
Es un recurso útil en la evaluación de población pediátrica con trastornos graves de la defecación41.
El catéter debe colocarse mediante endoscopia digestiva baja para realizar clipaje en la mucosa del colon y requiere anestesia general. El estudio debe iniciarse 4horas después de la recuperación anestésica, tiene una duración media de 6horas y consta de tres fases (ayuno, alimentación con líquidos y sólidos y estimulación con bisacodilo). Las principales indicaciones para realizar una manometría colónica son42:
- a.
Diferenciar entre estreñimiento funcional y dismotilidad colónica.
- b.
Planificación de intervenciones quirúrgicas en pacientes seleccionados con estreñimiento refractario al tratamiento médico.
- c.
Determinar si un paciente con derivación de colon se beneficiará con la reanastomosis o requerirá resección intestinal.
- d.
Evaluar si hay mejoría de la dismotilidad colónica después del uso prolongado de enemas anterógrados.
- e.
Evaluar síntomas persistentes después de la cirugía por EH u otras malformaciones anorrectales.
La manometría colónica es costosa y tiene muchas limitantes en la población pediátrica; no se recomienda su realización rutinaria para el diagnóstico de estreñimiento.
16. La resonancia magnética de espina lumbar deberá realizarse en pacientes que presentan signos clínicos y/o sospecha de defectos del cierre del tubo neural43.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
17. La biopsia rectal está indicada en pacientes con sospecha diagnóstica de EH o acalasia del esfínter anal interno.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Está indicada en pacientes con estreñimiento refractario y ausencia de RRAI para diferenciar entre EH y acalasia del esfínter anal interno (en este último el esfínter anal interno no se relaja a pesar de observarse células ganglionares). No se recomienda su realización rutinaria44.
18. El gammagrama colónico se puede considerar como una alternativa al estudio con marcadores radiopacos para evaluar el tránsito colónico (normal, lento y/o tránsito segmentario)41.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
19. El videodefecograma se puede indicar en pacientes con evidencia de defecación disinérgica refractaria a tratamiento y en pacientes con sospecha de problemas anatómicos del piso pélvico.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Los estudios en pacientes pediátricos son escasos, ya que requiere cooperación del paciente y hay exposición a radiación. Su uso puede considerarse en pacientes con evidencia de defecación disinérgica refractaria a tratamiento y en pacientes con sospecha de problemas anatómicos del piso pélvico, ya que proporciona información dinámica sobre la función del suelo pélvico y evaluación de la eficacia de la evacuación rectal38,45.
Tratamiento no farmacológico20. La dieta libre de proteínas de leche de vaca debe considerarse ante la sospecha clínica de este padecimiento.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor.
El estreñimiento como síntoma único es infrecuente en la alergia alimentaria. Sin embargo, se ha demostrado que, en pacientes pediátricos con alergia a las proteínas de leche de vaca, puede existir afectación de la motilidad gastrointestinal que conduce a estreñimiento46. Por lo que una dieta libre de proteínas de leche de vaca debe considerarse en sujetos con falla al tratamiento convencional sin signos de alarma47. Se recomienda realizar prueba de reto ante la sospecha clínica de alergia para evitar dietas restrictivas innecesarias22.
21. Se recomienda consumir la cantidad de fibra apropiada para la edad, evitar administrarla en suplementos.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor.
La suplementación de fibra en el tratamiento del estreñimiento en población pediátrica tiene baja calidad de evidencia, por lo que se recomienda consumir la cantidad de fibra apropiada para la edad y no prescribirla en suplementos48. La Academia Americana de Pediatría sugiere dos pautas para la ingesta diaria: una basada en la edad (edad en años +5g) y otra basada en el peso corporal (0,5g fibra/kg hasta 35g/día)49.
22. Se recomienda consumir la cantidad de agua adecuada para la edad.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor.
En los pocos estudios que han evaluado la ventaja de una mayor ingesta de agua en pacientes con estreñimiento, se ha demostrado que no contribuye a un ablandamiento significativo de las heces ni aumenta la frecuencia defecatoria50.
23. Debe recomendarse la realización de actividad física en todos los casos como parte de un estilo de vida saludable.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación fuerte a favor.
Los pacientes pediátricos que realizan actividad física de 4 a 7días por semana tienen menor incidencia de estreñimiento; sin embargo, no se ha demostrado que aumentar la actividad física mejore el patrón de las defecaciones51.
24. El uso de probióticos, prebióticos, simbióticos y postbióticos no se recomienda como parte del tratamiento.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia bajo a moderado, recomendación débil en contra.
Los probióticos mejoran el vaciamiento gástrico, el tránsito intestinal, disminuyen el pH colónico, estimulan la motilidad del colon y promueven la digestión de lactosa. Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar la administración de probióticos como parte del tratamiento52-55. En relación con el uso de prebióticos, simbióticos y postbióticos, la evidencia aún es limitada56.
25. La terapia cognitivo conductual puede ser útil en pacientes pediátricos con alteraciones del comportamiento.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor.
No ha demostrado ser superior al tratamiento con laxante. Puede ser beneficiosa si además el paciente tiene alteraciones del comportamiento, las cuales pueden presentarse en niños y niñas con desórdenes del eje cerebro-intestino57,58.
26. La biorretroalimentación es útil en casos de disinergia defecatoria.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia bajo a moderado, recomendación débil a favor.
La fisioterapia pélvica ha demostrado ser efectiva a corto y a largo plazo, siendo útil en casos de disinergia defecatoria, ya que se trabaja el equilibrio, la postura, la respiración, la relajación, la contracción del esfínter anal externo y el pujo efectivo, además de aumentar la sensación anorrectal59-61. En población pediátrica su utilidad es controversial; a pesar de que se ha demostrado su beneficio, es un tratamiento limitado debido a que únicamente se realiza en centros especializados y se requiere cooperación del paciente.
27. El manejo multidisciplinario de fisioterapia y terapia psicológica no es mejor a la terapia convencional.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor.
La fisioterapia permite el aprendizaje de una buena postura durante la evacuación, pujo efectivo, aumentar la sensación rectal y ejercitar los músculos del piso pélvico. En cuanto a la terapia psicológica, permite disminuir el miedo y adquirir una conducta apropiada con respecto a la defecación. Actualmente existe evidencia mínima sobre sus beneficios adicionales a la terapia convencional57,59,62,63.
28. No se recomienda la medicina alternativa como parte del tratamiento.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor.
La acupuntura, la quiropraxia, la homeopatía y el mindfulness no cuentan con estudios en los que se haya demostrado utilidad.
En cuanto a la medicina herbolaria, la emulsión de Cassia fistula (Senna alexandrina), a partir de la cual se elaboran los senósidos, actúa como laxante estimulante y ha demostrado ser igual de efectivo que el polietilenglicol. Las semillas de flixweed (Descurainia sophia), los gránulos de Xiao’er Biantong y el consumo de biomasa de plátano verde no han demostrado ser más efectivos que el tratamiento convencional. A pesar de lo anterior, no se recomienda el uso de medicina herbolaria en pacientes pediátricos debido al riesgo de toxicidad59.
En cuanto a los masajes de la pared abdominal, promueven el reflejo gastrocólico, ofreciendo un beneficio adicional mínimo en pacientes con tratamiento convencional.
Otras terapias alternativas, como la reflexología y la terapia con ventosas, no han demostrado beneficio63.
Tratamiento farmacológicoEl tratamiento para pacientes pediátricos con estreñimiento tiene dos fases. La primera consiste en la desimpactación fecal, y tiene la intención de remover la masa fecal retenida en el recto. La segunda es la fase de mantenimiento, en la cual se pretende evitar la acumulación de heces favoreciendo la rehabilitación colónica para lograr evacuaciones espontáneas y satisfactorias.
29. En el tratamiento para desimpactación, el polietilenglicol 3350 o 4000 (PEG/macrogol) con o sin electrólitos y los enemas son igualmente efectivos a cualquier edad.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor.
Las opciones disponibles varían dependiendo de la región (tabla 5). Altas dosis de PEG administradas por vía oral se asocian con mayor frecuencia de incontinencia fecal durante el tratamiento de la impactación fecal comparado con el uso de enemas; no obstante, dado que el PEG se administra por vía oral, se prefiere como primera opción. No se recomienda el uso de enemas de fosfato en menores de 2años por la posibilidad de desarrollar hipomagnesemia. Se recomienda aplicar un enema al día durante 3 a 6días en caso de no disponer de PEG. Otros laxantes osmóticos y estimulantes, como lactulosa, citrato de magnesio y picosulfato de sodio, pueden ser utilizados, pero el esquema de manejo, las dosis y la efectividad no se han determinado en ensayos clínicos controlados64-71.
Dosis de medicamentos utilizados en estreñimiento
| Laxante | Dosis desimpactación | Dosis mantenimiento |
|---|---|---|
| Administración oral | ||
| Osmóticos | ||
| PEG 3350 | 1-1.5 g/kg/día 6 días | 0.2-0.8 g/kg/día en 1-2 dosis |
| PEG 4000 | 1-1.5 g/kg/día 6 días | |
| Leche de magnesia (1g/5 ml) | 1 ml/kg; 1-2 veces/día | |
| Lactulosa (3.33 g/5 ml) | 1-3 ml/kg; 1-2 veces/día | |
| Ablandadores | ||
| Aceite mineral | 1-18 años: 1-3 ml/kg/día; máximo 90 ml/día | |
| Estimulantes | ||
| Bisacodilo | 3-10 años: 5 mg/día> 10 años: 5-10 mg/día | |
| Senósidos | 2-6 años: 2.5-5mg 1-2 veces/día6-12 años: 7.5-10 mg/día> 12 años: 15-20mg /día | |
| Picosulfato de sodio | 1 mes-4 años: 2.5-10mg 1 vez/día4-18 años: 2.5-20mg 1 vez/día | |
| Administración rectal | ||
| Bisacodilo | 2-10 años: 5mg 1 vez/día> 10 años: 5-10mg 1 vez/día | |
| Docusato de sodio | <6 años: 60 ml> 6 años: 120 ml | |
| Fosfato de sodio | 1-18 años: 2.5 ml/kg, máximo 133 ml/dosis | |
| Cloruro de sodio | Neonato <1 kg: 5ml, >1kg: 10 ml> 1 año: 6 ml/kg 1-2 veces/día | |
PEG: polietilenglicol.
30. En el tratamiento de mantenimiento se recomiendan los laxantes osmóticos como primera elección; los laxantes estimulantes se pueden agregar o manejar como segunda línea en caso necesario.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo13.3%.
Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor.
Los laxantes osmóticos son de primera elección por ser efectivos y seguros. Puede agregarse al manejo un laxante estimulante en caso necesario (tabla 5).
La dosis de laxante debe ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica de cada paciente. Cuando el PEG no está disponible se puede utilizar otro laxante osmótico como lactulosa o leche de magnesia, principalmente en menores de 4años, en quienes la leche de magnesia es igual de efectiva que el PEG. No obstante, la lactulosa, al ser un carbohidrato fermentable, puede producir distensión y dolor abdominal. La leche de magnesia tiene pocos efectos secundarios, que en general son leves y transitorios, y la diarrea es el efecto adverso más frecuente65,66,69,72-75.
Los laxantes estimulantes pueden utilizarse de manera adicional o como tratamiento de segunda línea cuando los laxantes osmóticos no son efectivos. Existen dos tipos: las antraquinonas (senósidos) y los difenilmetanos (bisacodilo y picosulfato de sodio)38,76,77. Se consideran seguros y efectivos, son bien tolerados y su efecto secundario más común es dolor abdominal.
31. La duración del tratamiento podrá ser desde 2meses hasta más de 12meses, dependiendo de la severidad del cuadro.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia bajo, recomendación fuerte a favor.
El tratamiento debe durar al menos 2meses; sin embargo, en muchos casos será necesario prolongarlo hasta más de 12meses.
El paciente debe presentar un patrón evacuatorio normal durante al menos un mes antes de suspender el tratamiento, y este debe disminuirse gradualmente. Existe una alta probabilidad de recaída, en cuyo caso deberá revalorarse y reiniciar el tratamiento13,14.
En pacientes en etapa de entrenamiento para el control esfinteriano, la medicación solo deberá interrumpirse una vez logrado el control de esfínteres y un patrón evacuatorio normal.
Nuevas terapias en estreñimiento refractario32. No se recomienda el uso de lubiprostona en población pediátrica.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor.
La lubiprostona actúa localmente en el tracto intestinal activando los canales de cloro tipo2 para incrementar la secreción líquida a la luz intestinal y acelera el tiempo de tránsito de este. A pesar de haber mostrado ser bien tolerada en población pediátrica, no ha resultado ser superior al placebo al evaluar la frecuencia de las evacuaciones78,79.
33. No se recomienda la prucaloprida de primera elección.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor.
La prucaloprida es un agonista de los receptores 5HT4 de alta afinidad con actividad procinética a nivel gastrointestinal, estimulando principalmente las contracciones de gran amplitud a nivel del colon. No ha mostrado superioridad al placebo al evaluar la frecuencia de las evacuaciones ni los episodios de incontinencia fecal80,81.
34. El uso de linaclotide puede considerarse una alternativa en pacientes mayores de 6años de edad con estreñimiento refractario.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de desacuerdo13.3%.
Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor.
Es un agonista de los receptores C de guanilato ciclasa que activa la conversión intracelular de guanosina 5 trifosfato a monofosfato cíclico de guanosina, generando incremento en la secreción intestinal, aumento del tránsito intestinal y disminución de la hipersensibilidad visceral. En mayores de seis años ha demostrado ser bien tolerado y eficaz al mejorar el número de evacuaciones semanales y la consistencia de estas82,83.
35. La apendicostomía y la cecostomía son procedimientos quirúrgicos para la realización de enemas anterógrados, indicados principalmente en pacientes con incontinencia fecal o que no responden al tratamiento médico adecuado, con buenos resultados en la mejoría de la calidad de vida y la continencia fecal, incluso en pacientes con disinergia defecatoria.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia bajo, recomendación débil en contra.
Se requiere mayor evidencia para determinar qué pacientes son candidatos a este tipo de manejo84-87.
36. La realización de sigmoidectomía está indicada en pacientes en los cuales la calidad de vida está severamente afectada y las intervenciones médicas y quirúrgicas (apendicostomía o cecostomía) han fallado88,89.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 73.3%, parcialmente de acuerdo 13.3%, incierto 13.3%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil en contra.
37. No se recomienda la realización de miectomía anorrectal en ningún caso.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil en contra.
Hasta el momento no existe evidencia suficiente ni adecuada que respalde la realización de miectomía anorrectal en pacientes con estreñimiento. Se considera un procedimiento que daña la anatomía de los esfínteres, por lo que no se recomienda como diagnóstico ni tratamiento89,90.
38. La neuromodulación está indicada en pacientes con incontinencia fecal y mala respuesta al tratamiento médico.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
Nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor.
El objetivo de la neuromodulación es mejorar la motilidad colónica y la sensorialidad anorrectal. Su posible mecanismo de acción aún no está claro; se postula que la estimulación eléctrica podría activar fibras nerviosas sensoriales en la piel, nervios sensoriales y motores en los nervios espinales, nervios simpáticos y parasimpáticos, nervios entéricos en la pared intestinal o células intersticiales de Cajal91, para de esta manera modificar la actividad del esfínter anal, la motilidad colónica y la sensibilidad nociceptiva anorrectal patológica92.
La neuromodulación transcutánea es un método no invasivo y económico que puede ser complementario o sustituto de otras terapias. Está indicada en pacientes con incontinencia fecal y mala respuesta al tratamiento. En cuanto a la neuromodulación con implante quirúrgico, su costo es sustancialmente más elevado y se asocia a una baja tasa de complicaciones menores. Existen estudios que han demostrado la eficacia de la neuroestimulación transcutánea y con implante quirúrgico; sin embargo, es necesario hacer más estudios con un mayor número de pacientes para recomendarlo en todos los casos93-98.
39. La aplicación de toxina botulínica puede ser útil ante el diagnóstico de disinergia defecatoria o acalasia del esfínter anal.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 86.7%, parcialmente de acuerdo 13.3%.
Nivel de evidencia muy bajo, recomendación débil a favor.
Aunque se ha demostrado su seguridad, no hay evidencia de su utilidad en pacientes pediátricos con estreñimiento. Puede ser útil ante el diagnóstico de disinergia defecatoria o acalasia del esfínter anal. La dosis recomendada es de 5 a 10UI/kg, máximo 200UI99-103.
Pronóstico de los pacientes pediátricos con estreñimiento40. El pronóstico mejora con inicio temprano del tratamiento y referencia oportuna al especialista.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 93.3%, totalmente en desacuerdo 6.7%.
Existen estudios que han demostrado que el inicio temprano del tratamiento (menos de 3meses del inicio de los síntomas) y la referencia oportuna con un pediatra especialista en gastroenterología se asocia a una mejor respuesta al tratamiento104,105.
Disinergia defecatoria41. La disinergia defecatoria se define como la incapacidad de coordinar los músculos abdominales y del piso pélvico al momento de la defecación.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
La disinergia defecatoria se define como la incapacidad de coordinar los músculos abdominales y del piso pélvico al momento de la defecación debido a una contracción anal paradójica o una relajación anal inadecuada. Debe sospecharse en pacientes con estreñimiento que persiste a pesar de un tratamiento adecuado. Se clasifica en cuatro tipos: los tiposI yIII se caracterizan por contracción paradójica o ausencia de relajación del esfínter anal, mientras que los tiposII yIV, por debilidad o ausencia en la propulsión rectal. Se sugiere utilizar esta clasificación en población pediátrica, siendo el tipoI el más frecuente35,106-109.
42. El diagnóstico se establece con la prueba de expulsión de balón mediante una manometría anorrectal.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
El diagnóstico se establece con la prueba de expulsión de balón mediante una manometría anorrectal, lo cual se recomienda en mayores de 5años debido a la cooperación necesaria para su realización39.
43. El tratamiento es multidisciplinario, debe realizarse en centros especializados.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%.
El tratamiento es multidisciplinario, debe realizarse en centros especializados y puede incluir, además del tratamiento farmacológico con laxantes, enemas, fisioterapia pélvica, terapia de biorretroalimentación y/o inyección de toxina botulínica60,100,110.
ConclusiónEn conclusión, el estreñimiento es una entidad clínica frecuente en la edad pediátrica y debe descartarse en primera instancia la etiología orgánica.
El diagnóstico de estreñimiento asociado a los desórdenes del eje intestino-cerebro se establece de forma clínica, debe instaurarse de forma temprana tratamiento con laxantes osmóticos y en algunos casos adicionar fármacos estimulantes. Si bien existen nuevos fármacos para el tratamiento del estreñimiento, no han demostrado ser superiores a los laxantes convencionales, pero puede considerarse su uso en determinados pacientes. Ante la falta de respuesta a los laxantes tras una dosis óptima con supervisión adecuada, se establecerá el diagnóstico de estreñimiento refractario y será necesario ampliar el abordaje para determinar la etiología, entre las que se encuentran anomalías anatómicas, alteraciones de la motilidad o dinámica defecatoria, alergias alimentarias, entre otras.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por la Asociación Mexicana de Gastroenterología.
Conflicto de interesesEl Dr. José Antonio Chávez Barrera es miembro del consejo asesor y conferencista de Abbott, Carnot, Megalabs, Asofarma y Ferrer. Declara no haber recibido patrocinio para el desarrollo de este documento. El resto de los autores no tiene conflictos de intereses que declarar.
