La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) —o enfermedad del hígado graso asociado a disfunción metabólica (MAFLD), según una nueva nomenclatura propuesta por un consenso de expertos1— tiene una prevalencia estimada del 25 al 30% en la población adulta y constituye el motivo más frecuente de la evaluación de pruebas de función hepática anormal (LFT) en la atención primaria de salud en Europa y en América del Norte2.

La fisiopatología del NAFLD es compleja, pero parece ser un continuo desde la obesidad hasta el síndrome metabólico y la diabetes. Los factores ambientales pueden afectar la expresión genética provocando aumento de peso, y cuando se alcanza la capacidad de expansión del tejido adiposo subcutáneo, se produce un aumento de la movilización de ácidos grasos libres (FFA), lo que resulta en un depósito de grasa visceral y ectópica. El aumento del depósito de FFA promueve la resistencia a la insulina (IR), inhibiendo la captación de glucosa mediada por insulina. De esta manera, la IR del tejido adiposo facilita la lipólisis y aumenta el flujo de FFA al hígado, induciendo la IR hepática y mejorando la producción de glucosa, la lipogénesis hepática de novo y la dislipidemia aterogénica3.

Estos mecanismos patogénicos se reflejan en el aumento de la prevalencia del NAFLD en paralelo con la prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes. La prevalencia de obesidad en NAFLD es del 51%, la prevalencia de obesidad en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica (NASH) es del 81%, y en obesidad la prevalencia de NAFLD varía del 60 al 95% de los pacientes4–6.

El NAFLD tiene un amplio espectro clínico, que va desde la esteatosis simple con infiltración de grasa ≥5% del parénquima hepático sin degeneración balonoide ni inflamación, hasta NASH con necroinflamación y daño hepatocelular (degeneración balonoide de hepatocitos, cuerpos de Mallory o megamitocondrias), y finalmente desarrollo de cirrosis y mayor riesgo de carcinoma hepatocelular7.

De hecho, en la actualidad la enfermedad hepática terminal secundaria al NAFLD constituye la principal indicación de trasplante de hígado8.

Es importante enfatizar que solo una proporción pequeña de pacientes con NAFLD (aproximadamente el 5%) desarrollan enfermedad hepática clínicamente significativa durante el seguimiento, y que la gravedad de la fibrosis hepática es el principal determinante del pronóstico de estos pacientes.

Desafortunadamente, los niveles normales de aminotransferasas (ALT/AST) no descartan una enfermedad progresiva en NAFLD y los pacientes con ALT normal pueden desarrollar enfermedad hepática progresiva9; además, la ALT puede ser normal en >50% de los pacientes con NASH y hasta en el 80% de los casos de NAFLD, y los niveles de ALT no son indicativos ni predictores de NASH o del estadio de la fibrosis.

La ventaja de las pruebas de fibrosis no invasiva, como las puntuaciones fibrosis-4 (FIB-4) y NAFLD, reside en su capacidad para excluir enfermedad hepática avanzada (etapas de fibrosis F3-F4); sin embargo, son menos precisas para identificar los estadios intermedios de fibrosis10. Estas puntuaciones se utilizan con frecuencia en la práctica clínica debido a la accesibilidad; sin embargo, tanto la puntuación de FIB-4 como la de NAFLD carecen de un valor predictivo positivo (VPP) adecuado para usarse solas como predictores de NASH y fibrosis11 (tabla 1).

El ultrasonido hepático (US) es el método de imagen más utilizado para el diagnóstico de esteatosis hepática. Las ventajas del US hepático son que está disponible con regularidad, está bien establecido, es fácil de tolerar y es relativamente barato. Un metaanálisis de más de 2,800 pacientes demostró una capacidad para distinguir el hígado graso de moderado a grave de su ausencia, con una sensibilidad del 85% (80-89%) y una especificidad del 93% (87-97%). En la práctica clínica, el US hepático detecta la esteatosis cuando hay más del 10 al 20% de contenido de grasa en el hígado; sin embargo, la precisión para el diagnóstico de esteatosis hepática disminuye en pacientes con obesidad y enfermedad renal coexistente y no es apropiado para la evaluación de la fibrosis12,13.

Por otro lado, la elastografía hepática, ya sea por elastografía de ondas de corte (SWE) o elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE), es una de las herramientas no invasivas más confiables para descartar fibrosis avanzada, ya que su valor predictivo negativo (VPN) es mejor que su VPP. Por ejemplo, usando la VCTE, la fibrosis es poco probable con un valor <6 kilopascales (kPa), y el incremento en sus valores aumenta la probabilidad de fibrosis más grave, lo que predice el riesgo de descompensación. Sin embargo, puede ocurrir una sobreestimación de la fibrosis en casos de colestasis, obesidad, hepatitis y congestión hepática. De la misma manera, los valores >14kPa son predictivos de cirrosis y los valores >20kPa se correlacionan bien con la hipertensión portal clínicamente significativa14,15.

En este número de la REVISTA MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA, Marciano et al.16 realizaron un estudio multicéntrico de pacientes adultos con NAFLD seguidos por hepatólogos, donde se calcularon las puntuaciones de FIB-4 y NAFLD, y los pacientes con al menos una puntuación indicativa de valor indeterminado o riesgo alto de fibrosis deberían haberse sometido a estudios de elastografía para estadificar la fibrosis. De 238 pacientes evaluados, el 54% tenían al menos una puntuación no invasiva que sugería un riesgo indeterminado o alto de fibrosis; y de ellos, solo el 56% se sometieron a estudios posteriores para estadificar la fibrosis. La principal limitación para solicitar estudios posteriores estuvo relacionada con la cobertura de seguros médicos y el costo de las pruebas de elastografía.

El estudio de Marciano et al.16 enfatiza que un alto porcentaje de pacientes con NAFLD tenían riesgo indeterminado o alto de fibrosis evaluado por puntajes no invasivos. Sin embargo, menos de la mitad de ellos se sometieron a más pruebas diagnósticas, lo que evidencia una pobre adherencia de los hepatólogos a los algoritmos propuestos actualmente.

Algunos comentarios de alerta están en orden. Este estudio se diseñó cuando los algoritmos de dos etapas de evaluación de la fibrosis no estaban ampliamente aceptados. Por otro lado, el valor de estos algoritmos sigue siendo desafiado por una enfermedad heterogénea sin tratamiento farmacológico aprobado, donde los cambios en el estilo de vida son la base de cualquier plan de tratamiento, y la pérdida de peso (≥3 a 10%) se asocia con una mejoría histológica.

Además, estos algoritmos son difíciles de adoptar en diferentes sistemas de atención médica donde la evaluación y los costos tienen una amplia variación. Esto se refleja en este estudio donde la mitad de los médicos refirieron que la principal barrera era la falta de seguro médico y los problemas relacionados con los costos. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de Marciano et al.16 son importantes y añaden información valiosa a la creciente evidencia del problema que constituye el NAFLD a los sistemas de salud en América Latina y subrayan la necesidad actual de estandarizar los algoritmos de diagnóstico en pacientes con NAFLD.

El uso adecuado de pruebas no invasivas puede ayudar a mejorar la estratificación del riesgo de los pacientes con NAFLD y la detección adecuada de pacientes con estadios de fibrosis F2/F3. Así, las guías actuales han propuesto el uso de herramientas no invasivas para la evaluación de la fibrosis y se recomienda un algoritmo escalonado para simplificar el manejo clínico de los pacientes con NAFLD7. Además, estudios previos han demostrado que el refinamiento de las referencias a partir de atención primaria de salud para pacientes con NAFLD podría disminuir el número de derivaciones a especialistas en más del 80%17.

El estudio de Marciano et al.16 enfatiza que la NAFLD es común y afecta a más de una cuarta parte de la población. Se necesitan pruebas no invasivas para identificar qué pacientes con NAFLD requieren un seguimiento más cercano y que las aminotransferasas y el US hepático no son sensibles para detectar los pacientes con fibrosis. Además, las puntuaciones de FIB-4 y NAFLD y los estudios de elastografía aislados carecen de suficiente VPP para predecir NASH y la fibrosis hepática, y es una mejor opción utilizarlos en combinación (p.ej., FIB-4 más VCTE). Esta es un área fundamental de investigación, especialmente porque hay evidencia preliminar de medicamentos en investigación que mejoran la esteatosis, conllevan la resolución de NASH e incluso de la fibrosis.