Los tratamientos quirúrgicos o endoscópicos desempeñan un papel fundamental en el manejo de acalasia. La probabilidad de eventos adversos en la realización de estos tratamientos es un aspecto relevante a la hora de establecer el balance riesgo beneficio; este estudio pretende establecer la asociación entre eventos adversos serios y la realización de estos procedimientos en pacientes adultos con acalasia.
Materiales y métodosSe realizó una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, cohortes retrospectivas y series de casos de pacientes adultos con acalasia llevados a miotomía laparoscópica de Heller (LHM), Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) o dilatación endoscópica con balón que reportarán eventos adversos serios en Medline, CENTRAL y EBSCO. Los eventos adversos serios se definieron como: muerte a 30 días, clasificación de Clavien y Dindo grado iii en adelante, perforación esofágica o gástrica, neumotórax, desgarro mucoso, fuga, enfisema, neumonía y dolor torácico. La metodología incluyó los lineamientos PRISMA para reporte de revisiones sistemáticas.
ResultadosSe encontraron 35 estudios que reportaron información de 1,276 pacientes intervenidos con POEM, 5,492 llevados a LHM y 10,346 a dilatación endoscópica con balón, las proporciones de eventos adversos para las 3técnicas fueron del 3.6, el 4.9 y el 3.1%, respectivamente.
Discusión y conclusionesLas 3intervenciones terapéuticas evaluadas presentan proporciones similares de eventos adversos, los reportes de mortalidad a 30 días como desenlace fueron pocos y es notoria la falta de estandarización del reporte de eventos adversos en los estudios analizados.
Surgical or endoscopic treatments play an essential role in the management of achalasia. The probability of adverse events in the performance of said treatments is a relevant aspect, when establishing the risk-benefit balance. The present study aimed to establish the association between serious adverse events and the performance of those procedures, in adult patients with achalasia.
Materials and methodsA systemic search of randomized and nonrandomized clinical trials, retrospective cohorts, and cases series on adult patients with achalasia that underwent laparoscopic Heller myotomy (LHM), peroral endoscopic myotomy (POEM), or endoscopic balloon dilation, that reported serious adverse events, was carried out on the Medline, CENTRAL, and EBSCO databases. Serious adverse events were defined as: death at 30 days, Clavien-Dindo grade iii or higher classification, esophageal or gastric perforation, pneumothorax, mucosal tear, leakage, emphysema, pneumonia, and chest pain. The methodology included the PRISMA guidelines for reporting systematic reviews.
ResultsThirty-five studies were found that reported information on 1,276 patients that underwent POEM, 5,492 that underwent LHM, and 10,346 that underwent endoscopic balloon dilation. The proportions of adverse events for the 3techniques were 3.6, 4.9, and 3.1%, respectively.
Discussion and conclusionsThe 3therapeutic interventions evaluated had similar proportions of adverse events. There were few reports of death at 30 days as an outcome and the lack of standardization in reporting adverse events in the studies analyzed was prominent.
La acalasia es un trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior (EII) sumada a peristalsis fallida. Su carácter crónico e incurable genera en el paciente limitaciones importantes para la ingesta, la pérdida de peso, las broncoaspiraciones y un riesgo aumentado de cáncer de esófago, todas provocando una notable disminución en la calidad de vida1.
Existen en la actualidad varias modalidades de tratamiento para la acalasia, el tratamiento farmacológico incluye el uso de medicamentos orales e inyecciones de toxina botulínica; sin embargo, se consideran mínimamente efectivos y con alta probabilidad de recurrencia de síntomas. Los tratamientos más eficaces incluyen la realización quirúrgica de una miotomía del EII (miotomía de Heller), usualmente acompañada de cirugía antirreflujo, y otra modalidad de tratamiento es la dilatación endoscópica con balón neumático del EII. El procedimiento de aparición más reciente es la Peroral Endoscopic Myotomy (POEM), el cual sigue el mismo fundamento anatómico que la miotomía de Heller, pero con una técnica endoscópica sin un procedimiento antirreflujo dadas las limitaciones técnicas.
Las intervenciones endoscópicas o quirúrgicas en acalasia han logrado demostrar un impacto favorable en el control de los síntomas; sin embargo, pese a que los ensayos clínicos han sido registrados para comprobar hipótesis de efectividad la gran mayoría no ha tenido en cuenta un protocolo estricto para identificar y clasificar desenlaces de seguridad como la aparición de eventos adversos serios, lo cual es un aspecto relevante a la hora de establecer el balance riesgo-beneficio con determinada intervención. Este estudio pretende, por medio de una revisión sistemática de la literatura, establecer la proporción de eventos adversos serios en intervenciones quirúrgicas o endoscópicas en pacientes adultos con esta patología.
MetodologíaSe incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, estudios de cohorte y series de casos con grupo control de pacientes adultos con acalasia llevados a miotomía laparoscópica, POEM o dilatación endoscópica con balón, que reportaran eventos adversos serios relacionados con dichos procedimientos, estudios en idioma inglés y español, con seguimiento hasta 30 días sin restricciones por año de publicación.
Se excluyeron los estudios que no mencionaran reporte de eventos adversos serios en sus resultados.
La definición de eventos adversos serios fue: muerte, una clasificación de Clavien y Dindo grado iii en adelante, perforación esofágica o gástrica, neumotórax, desgarro mucoso, fuga, enfisema, neumonía y dolor torácico.
El desenlace primario fue la aparición de cualquier evento adverso serio asociado a miotomía laparoscópica de Heller (LHM), POEM o dilatación endoscópica con balón. El desenlace secundario fue muerte a 30 días posterior a la intervención quirúrgica o endoscópica. Como estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios se utilizaron los siguientes términos en las bases de datos Embase, Medline, CENTRAL, y EBSCO: ((((achalasia[MeSH Terms]) OR (achalasia, esophageal[MeSH Terms])) OR (achalasias, esophageal[MeSH Terms])) AND ((((((clinical trial[MeSH Terms])) OR (analyses, cohort[MeSH Terms])) OR (analysis, cohort[MeSH Terms])) OR (retrospective studies[MeSH Terms])) OR (review of reported cases[MeSH Terms]))) AND (((POEM) OR (laparoscopic myotomy)) OR (endoscopic balloon dilation)), se realizaron búsqueda adicionales en LILACS, y en bola de nieve para establecer investigaciones no reportadas en estas bases de datos.
La búsqueda sistemática de la literatura fue realizada por 4investigadores de manera independiente y consignada en un registro previamente establecido para el control y el seguimiento de los hallazgos; se revisaron los resúmenes de los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y posterior a esto se determinó la pertinencia de leer el artículo completo para establecer como se llevó a cabo el reporte de los eventos adversos.
Para evaluar la calidad de la información y el riesgo de sesgo, se evaluó cada estudio a través de la herramienta para sesgos disponibles en RevMan 5.0 (Cochrane), en la cual se evalúa el método de asignación al azar, la ocultación de la asignación, la comparabilidad de los grupos de estudio, el cegamiento y el reporte de eventos adversos, así como la especificación previa de eventos adversos esperables de acuerdo con cada tipo de intervención.
Análisis estadísticoSe utilizó una tabla resumen para sintetizar la información cualitativa, los análisis estadísticos se llevaron a cabo en RevMan 5.0. La ocurrencia de evento adverso se manejó como datos dicotómicos, los cuales se resumieron mediante odds ratio y se informaron con intervalos de confianza del 95%. Se definió un subgrupo de riesgo para establecer la asociación con muerte a 30 días derivado de cada procedimiento. Para el metaanálisis se empleó el método de efectos aleatorios dada la elevada heterogeneidad esperada para los desenlaces junto con medidas de evaluación de consistencia como I2. Para la evaluación de sesgo entre estudios se empleó el reporte grafico forest plot.
Consideraciones éticasDado que el presente estudio se trató de un análisis sistemático de literatura médica, en ningún momento se manejó información personal o datos personales de pacientes por lo cual no se incluyó consentimiento informado en el protocolo de investigación.
ResultadosEl proceso de selección de estudios se especifica en la figura 1. Se encontraron un total de 35 artículos que compararon todas las posibles combinaciones entre los 3tratamientos estudiados.
Las características de los estudios incluidos se resumen en la tabla 1.
Síntesis cualitativa de la evidencia
| Estudio, año, referencia | País | Tipo de estudio | Intervención, n, eventos reportados (%) | Tipo eventos adversos | |
|---|---|---|---|---|---|
| Harvey et al., 20181 | Inglaterra | Cohorte retrospectiva | LHM 2,190, 173 (7.8) | DIL 4,748, 195 (4.1) | Mortalidad, sangrado, perforación |
| Lynch et al., 20122 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | LHM 295, 6 (2) | DIL 272, 1 (0.1) | Perforación |
| Markar et al., 20183 | Inglaterra | Cohorte retrospectiva | LHM 1,742, 21 (1.2) | DIL 4534, 108 (2.3) | Mortalidad, perforación |
| Zheng et al., 20185 | China | Cohorte retrospectiva | POEM 26, 0 (0) | DIL 40, 0 (0) | Perforación, infección, sangrado |
| Bhayani et al., 20147 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 37, 4 (10.8) | LMH 64, 11 (17.1) | Perforación |
| Boeckxstaens et al., 20118 | Holanda | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 106, 13 (12.2) | DIL 95, 4 (4.2) | Perforación, desgarro |
| Borges et al., 20149 | Brasil | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 44, 0 (0) | DIL 48, 2 (4.1) | Perforación |
| Chan et al., 201610 | China | Cohorte retrospectiva | POEM 33, 5 (15.1) | LHM 23, 3 (13) | Enfisema, neumotórax, sangrado |
| De Pascale et al., 201711 | Italia | Cohorte retrospectiva | POEM 32, 4 (12.5) | LHM 42, 7 (16.6) | Neumotórax, neumoperitoneo, desgarro |
| Hamdy et al., 201512 | Egipto | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 25, 4 (16) | DIL 25, 2 (8) | Perforación, desgarro mucoso |
| Hungness et al., 201213 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 18, 1 (5.5) | LHM 55, 1 (1.8) | Perforación, neumonía por aspiración |
| Khashab et al., 201714 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 52, 5 (9.6) | LHMR 52, 1 (1.9) | Enfisema, neumotórax, infección herida |
| Kumagai et al., 201515 | Suiza | Cohorte retrospectiva | POEM 42, 1 (2.3) | LHM 41, 2 (4.8) | Neumonía, fuga |
| Leeds et al., 201716 | Estados Unidos | Cohorte prospectiva | POEM 12, 3 (25) | LHM 11, 3 (27.2) | Perforación, necrosis mucosa, fuga |
| Miller et al., 201717 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 98, 4 (4) | LHM 27, 2 (7.4) | No especificado |
| Moonen et al., 201618 | Bélgica | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 96, 5 (5.2) | DIL 105, 5 (4.7) | Perforación |
| Novais et al., 201019 | Brasil | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 47, 0 (0) | DIL 47, 2 (4.2) | Perforación |
| Peng et al., 201720 | China | Cohorte retrospectiva | POEM 13, 1 (7.6) | LHM 18, 1 (5.5) | Neumotórax, infección herida, enfisema |
| Persson et al., 201421 | Suiza | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 25, 0 (0) | DIL 28, 2 (7.1) | Perforación |
| Ponds et al., 201922 | Holanda | Ensayo clínico aleatorizado | POEM 63, 0 (0) | DIL 63, 2 (3.1) | Perforación, dolor torácico |
| Ramirez et al., 201723 | Argentina | Cohorte retrospectiva | POEM 35, 1 (2.8) | LHM 35,1 (2.8) | Perforación, fuga, neumotórax |
| Schneider et al., 201624 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 25, 1 (4) | LHM 25, 3 (12) | Perforación, distensión abdominal, fuga |
| Ujiki et al., 201325 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 18, 1 (5.5) | LHM 21, 1 (4.7) | Perforación, enfisema |
| Werner 2 et al., 201926 | Alemania | Ensayo clínico aleatorizado | POEM 112, 3 (2.6) | LHM 109, 8 (7.3) | Perforación |
| Nickel et al., 201927 | Alemania | Cohorte retrospectiva | LHM 19, 2 (10.5) | DIL 17, 0 (0) | Perforación, fuga, neumotórax |
| Wirsching et al., 201928 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 23, 2 (8.6) | LHM 28, 1 (3.5) | Perforación |
| Kim et al., 201829Wang et al., 201630 | Estados UnidosChina | Cohorte retrospectivaCohorte retrospectiva | LHM 35, 4 (11.4)POEM 21, 1 (4.8) | LMHR 37, 1 (2.7)DIL 10, 0 (0) | PerforaciónPerforación, enfisema |
| Kim et al., 201931 | Corea del Sur | Cohorte retrospectiva | POEM 64, 4 (6.2) | DIL 177, 3 (1.6) | Perforación, sangrado |
| Podboy et al., 201932 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 55, 1 (1.8) | LHM 43, 3 (7) | Perforación |
| Costantini et al., 201933 | Italia | Cohorte retrospectiva | POEM 318, 5 (1.5) | LHM 242, 3 (1.2) | Perforación |
| Kumbhari et al., 201434 | Estados Unidos | Cohorte retrospectiva | POEM 49, 0 (0) | LMH 26, 0 (0) | No especificado |
| Chan et al., 201235 | China | Cohorte retrospectiva | LHM 18, 1 (5) | DIL 50, 3 (6) | Perforación, enfisema |
| Meng et al., 201636 | China | Cohorte retrospectiva | POEM 32, 0 (0) | DIL 40, 0 (0) | No especificado |
| Chrystoja 201637 | Canadá | Ensayo clínico aleatorizado | LHM 23, 0 (0) | DIL 22, 1 (4,5) | Pirosis |
DIL: dilatación endoscópica con balón; LHM: miotomía laparoscópica de Heller; POEM: miotomía endoscópica peroral.
Se incluyeron en el análisis un total de 35 estudios, siendo la gran mayoría cohortes retrospectivas (70%). Los estudios presentaron información de 1,276 pacientes llevados a POEM, 5,492 llevados a LHM y 10,346 llevados a dilatación endoscópica con balón. Solo una cuarta parte de los estudios incluyó en los métodos un reporte de eventos adversos relacionados con las intervenciones. Las proporciones reportadas de eventos adversos fue muy variable (entre el 0 y el 27%). La proporción de eventos adversos fue del 3.6% para POEM, el 4.9% para LHM y el 3.1% para dilatación endoscópica con balón. No existieron diferencias significativas entre los eventos adversos en LHM y dilatación endoscópica con balón (fig. 2), la asociación de eventos adversos serios también fue similar en el grupo de LHM y POEM (fig. 3). En el grupo de LHM y dilatación endoscópica con balón la asociación de eventos adversos también fue similar (fig. 4).
Solamente 3 publicaciones incluyeron reportes de mortalidad a 30 días1-3. La proporción de muerte fue del 0.09% para miotomía de Heller y del 1.4% para dilatación endoscópica con balón (fig. 5). No se encontró información confiable para establecer la asociación de este desenlace con la intervención POEM.
La mayoría de los estudios evaluados tuvieron elevado riesgo de sesgo de selección, de realización, de detección y de desgaste. No se encontraron sesgos de publicación (fig. 6).
Discusión y conclusión
Encontramos una proporción de eventos adversos serios menor que un 5% para las 3técnicas, sin existir diferencias significativas entre las mismas. Los reportes de mortalidad fueron limitados a una minoría de estudios en los cuales se encontró mayor mortalidad con la técnica de dilatación endoscópica con balón.
En 2017, Haito-Chavez et al. y, en 2019, Zheng et al. publicaron 2series de eventos adversos relacionadas con POEM4,5, la proporción de eventos adversos fue del 3.3 y el 7.5%, respectivamente, similar a la encontrada en el presente estudio. En 2017 Ngamruengphong et al.6 describen los eventos adversos relacionados con LHM, con una proporción más alta a la encontrada en el presente estudio (8%).
Si bien en el estimado puntual la dilatación endoscópica con balón tuvo la asociación más baja con eventos adversos serios, también tuvo una asociación mayor con el desenlace de mortalidad. Es probable que este hallazgo este influido por sesgos y variables de confusión.
Este estudio tiene como fortaleza centrarse en aspectos de seguridad relevantes para establecer el perfil de riesgo en el manejo de acalasia; sin embargo, la calidad de la evidencia incluida para el análisis fue baja, el riesgo de sesgos alto en la mayoría de los estudios y no existe una estandarización para el reporte de eventos adversos en la mayoría de los ensayos clínicos.
En conclusión, los estudios disponibles a la fecha han definido de manera apropiada la efectividad de las intervenciones terapéuticas en acalasia, sin embargo, las hipótesis de seguridad no han recibido la misma atención. La mayoría de la literatura disponible tiene elevado riesgo de sesgos y los estudios disponibles son en su mayoría cohortes retrospectivas, por lo cual se puede establecer que la información disponible a la fecha cuenta con bastante incertidumbre en establecer el perfil de seguridad para cada intervención.
Aún falta estandarizar el método de reporte de eventos adversos en la metodología de los ensayos clínicos. La identificación clara de los mismos con el mismo rigor metodológico empleado para evaluar la eficacia es fundamental para instaurar pautas que garanticen la calidad en procedimientos terapéuticos para acalasia.
FinanciaciónEsta investigación se llevó a cabo con recursos propios de los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran ausencia de conflicto de intereses.
