La enfermedad hepática alcohólica se ha vuelto más común a nivel mundial. Recientemente, el consumo de alcohol en mujeres se ha incrementado de manera significativa, elevando el riesgo de desarrollar hepatitis asociada con alcoholismo, cirrosis y carcinoma hepatocelular. En las mujeres hay una mayor susceptibilidad a daño hepático relacionado con el alcohol, y esto parece elevar el riesgo de mortalidad y descompensación en mujeres. Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar los patrones de consumo de alcohol y las tasas de mortalidad en pacientes femeninas con cirrosis alcohólica.
Materiales y métodosRealizamos un estudio de cohorte retrospectiva de un solo centro con pacientes hospitalizados por cirrosis debida al consumo de alcohol, en el Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», entre 2018 y 2021. Por medio de los expedientes médicos electrónicos se identificaron los patrones de consumo de alcohol y se calculó la tasa de supervivencia para hombres y mujeres posterior a su primera hospitalización utilizando la curva de Kaplan-Meier.
ResultadosSe incluyó un total de 192 expedientes médicos electrónicos (50% mujeres). Clasificamos a los pacientes de acuerdo con su consumo alcohólico como: a)Consumo Excesivo, o b)consumo por Atracón. La edad mediana para el comienzo del consumo crónico de alcohol fue mayor en mujeres que en hombres (18 vs 16.5años; p<0.001). La mediana de consumo de alcohol en g/ocasión fue menor en mujeres que en hombres (140 vs 275 en Consumo Excesivo y 196 vs 320 en Atracón; p<0.001), al igual que el tiempo de consumo crónico de alcohol (24.5 vs 30años; p<0.001).
La tasa de mortalidad durante la primera hospitalización fue del 32.8% (61.9% en mujeres y 38.9% en hombres). La edad media de supervivencia fue menor en mujeres (33.8±1.6 años, IC95%: 30.5-37.1) en comparación con los hombres (37.0±1.2 años, IC95%: 35.4-38.6) (p=0.002). Los factores asociados con la mortalidad en los modelos de regresión de Cox fueron mujeres vs hombres (OR=4.1, IC95%: 2.1-7.9) y Consumo Excesivo vs Atracón (OR=1.9, IC95%: 1.1-3.5).
ConclusionesLa mortalidad asociada con alcoholismo es mayor en mujeres que en hombres y está asociada con menor consumo de alcohol, un periodo más corto de consumo crónico y un inicio de consumo a mayor edad.
Alcohol-related liver disease is becoming more common worldwide. Recently, alcohol consumption in women has increased significantly, raising the risk of developing alcohol-associated hepatitis, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma. Greater susceptibility to alcohol-related liver damage appears to confer a higher mortality and decompensation risk on women. Our study aimed to assess alcohol consumption patterns and mortality rates in female patients with alcohol-related cirrhosis.
Material and methodsWe conducted a single-center retrospective cohort study of patients hospitalized for cirrhosis due to chronic alcohol consumption at the Hospital General de Mexico «Dr. Eduardo Liceaga» between 2018 and 2021. Utilizing the patients’ electronic medical records, alcohol consumption patterns were identified and the survival rate for women and men after their first hospitalization was calculated through the Kaplan-Meier curve.
ResultsA final total of 192 electronic medical records (50% women) were included. We classified the patients according to alcohol consumption into a)excessive consumption, or b)binge drinking. The median age for the onset of chronic alcohol consumption was higher in women than in men (18 vs. 16.5 years of age; P<.001). The median for alcohol consumption in g/occasion was lower in women than in men (140 vs. 275 in excessive alcohol consumption and 196 vs 320 in binge drinking; P<.0001), as was the length of time of chronic alcohol consumption (24.5 vs. 30 years; P<.001)
The mortality rate during the first hospitalization was 32.8% (61.9% for women and 38.9% for men). The mean age for survival was lower for women (33.8±1.6 years of age, 95%CI: 30.5-37.1), compared with men (37.0±1.2 years of age, 95%CI: 35.4-38.6) (P=.002). The factors associated with mortality in the Cox proportional hazards models were women vs men (OR=4.1, 95%CI: 2.1-7.9) and excessive consumption vs binge drinking (OR=1.9, 95%CI: 1.1-3.5).
ConclusionsAlcohol-related mortality is higher in women than in men and is associated with lower alcohol consumption, a shorter period of continued chronic consumption, and an older age at consumption onset.
La enfermedad hepática debida al consumo de alcohol se ha vuelto más frecuente a nivel mundial. Es la quinta causa de muerte en la población joven en Norteamérica y Europa y es una causa frecuente de incapacidad1,2. En México, la cirrosis hepática debida al consumo de alcohol representa aproximadamente el 50% de los casos, lo cual resulta en un problema de salud pública3. Durante la pandemia COVID-19 se presentó un incremento significativo en el consumo de alcohol, el cual pudo haber tenido un impacto en el desarrollo de la enfermedad hepática4, con un incremento substancial en las mujeres mexicanas.
Según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco, ENCODAT 2016, la prevalencia de consumo de alcohol excesivo aumentó un 5% (19.7 al 24.4%) y el consumo regular se incrementó en el triple, del 1.4 al 3.5%5. La misma encuesta ENCODAT mostró que las mujeres más jóvenes bebían más alcohol y comenzaban a consumir a edades más tempranas. Mellinger et al.6 encontraron que la enfermedad hepática alcohólica en mujeres en los Estados Unidos incrementó un 50% de 2009 a 2015, en comparación con un 30% en los hombres, en el mismo periodo. Grant et al.7 reportaron un incremento del 80% en consumo abundante de alcohol por parte de las mujeres, en comparación con el 30% de los hombres entre 2001-2003 y 2012-2013. Se ha observado un patrón similar en todo el mundo, con un incremento de dos a cuatro veces el volumen de consumo alcohólico en mujeres japonesas8.
El incremento de consumo alcohólico en ambos sexos y a edades más tempranas incrementa el tiempo de exposición tóxica, lo cual favorece el daño hepático por esteatosis alcohólica y su progreso a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC)9. Las complicaciones de la cirrosis incluyen hipertensión portal con riesgo elevado de hemorragia varicosa, vasodilatación esplénica, la cual induce la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y el desarrollo de ascitis, encefalopatía hepática y cáncer hepático. Algunos pacientes desarrollan hepatitis alcohólica (HA), con un riesgo de mortalidad de 3meses del 20-50%10. Las causas principales de hospitalización por HA son hemorragia varicosa, procesos infecciosos agregados, ascitis gradoIII, insuficiencia renal y disfunción orgánica múltiple. Las causas de la descompensación y las tasas de mortalidad difieren entre sexos, y son mayores en mujeres debido a una mayor susceptibilidad al daño hepático relacionado al alcohol11-13.
Nuestro objetivo fue evaluar la cantidad y la duración del consumo de alcohol y su relación con la mortalidad de pacientes con cirrosis alcohólica durante su primera hospitalización.
Materiales y métodosRealizamos un estudio de cohorte retrospectivo con pacientes hospitalizados por primera vez en el Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga» (HGMEL) y diagnosticados con cirrosis hepática entre 2018 y 2021. El Comité de Ética de la Investigación del HGMEL aprobó este estudio. Los pacientes con una causa diferente de cirrosis (hepatitis viral crónica, autoinmunidad y síndrome metabólico, entre otras) y pacientes mayores de 70años (con posibilidad de síndromes geriátricos asociados) fueron excluidos. De los expedientes de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, obtuvimos los datos relacionados con el estatus de supervivencia (sí/no), complicaciones hepáticas al momento de la hospitalización (sangrado de tubo digestivo, ictericia, ascitis, encefalopatía, hepatitis alcohólica, insuficiencia renal e insuficiencia hepática aguda sobre crónica) y puntajes de gravedad de enfermedad hepática (Child-Turcotte-Pugh y MELD). También se obtuvieron el inicio de consumo de alcohol y su duración hasta antes del diagnóstico.
De los cuestionarios de rutina aplicados a los pacientes al momento de hospitalización, obtuvimos el tipo de bebida alcohólica consumida usualmente (fermentada, destilada o mixto) y la frecuencia de consumo. Identificamos dos patrones de consumo de alcohol: excesivo (>60g/día para hombres y >50g/día en mujeres) y atracón (>60g/ocasión para hombres y >50g/ocasión en mujeres)14,15. La bebida promedio para ambos tipos de consumo de alcohol fue estimada con la fórmula: gramos/día de alcohol=(cantidad consumida en mililitros) (contenido alcohólico de la bebida ingerida) (0.8)/100.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas, expresadas como media y desviación estándar, incluyeron edad al momento de hospitalización, edad de inicio de consumo de alcohol, puntuación MELD, tiempo de consumo crónico (obtenido restando la edad de inicio de consumo de la edad al momento del diagnóstico de cirrosis), gramos de consumo de alcohol por Consumo Excesivo y por Atracón, y número de complicaciones hepáticas en la primera hospitalización debidas al consumo crónico de alcohol.
Las variables no cuantitativas fueron expresadas como mediana y rango intercuartil. Sexo, patrón de consumo de alcohol, bebida alcohólica preferida y clasificación Child-Turcotte-Pugh fueron expresados como porcentaje. Las asociaciones entre variables categóricas fueron determinadas utilizando la prueba chi cuadrada con corrección Bonferroni, cuando eran más de dos categorías.
Utilizamos la prueba de rango logarítmica de curva de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar la mortalidad en hombres y mujeres. Para identificar los factores asociados con mortalidad, utilizamos los modelos predictivos multivariados con una regresión de Cox para el tiempo de consumo de alcohol crónico. Los predictores fueron edad al momento de la hospitalización, gramos de consumo de alcohol por ocasión, puntaje MELD, tipo de bebida, patrón de consumo de alcohol y sexo. Para identificar los factores asociados con mortalidad de manera independiente entre hombres y mujeres se utilizó un segundo modelo de regresión de Cox, incluyendo edad al momento de la primera hospitalización, patrón de consumo de alcohol, número de complicaciones hepáticas, tipo de bebida alcohólica consumida, clasificación Child-Turcotte-Pugh y contenido en gramos de consumo de alcohol por ocasión, como predictores. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete IBM SPSS 26.0. En todas las comparaciones p≤0.05 fue considerado estadísticamente significativo.
ResultadosRevisamos un total de 220 expedientes médicos de pacientes diagnosticados con cirrosis alcohólica y excluimos a 28 pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión. Finalmente se incluyó a 96 mujeres (50%) y 96 hombres (50%) (n=192) en el estudio.
Llegando a la significancia estadística, la edad de inicio de consumo de alcohol crónico fue 1.5años menor en mujeres que en hombres (16.5 vs 18años, respectivamente) (p<0.001), el Consumo Excesivo fue menor en mujeres (140g/día) que en hombres (275g/día) (p<0.0001) y el Atracón fue menor en mujeres (196g/ocasión) que en hombres (320g/ocasión) (p<0.0001). Los años de consumo crónico de alcohol también fueron estadísticamente significativos, con 5.5años menor en mujeres que en hombres. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de complicaciones que los hombres (p<0.001) (tabla 1).
Manifestaciones clínicas, edad de inicio y consumo de alcohol en hombres vs mujeres
| Mujeres | Hombres | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana (Q3, Q1) | Min, Max | Mediana (Q3, Q1) | Min, Max | p | |
| Edad al momento de hospitalización (años) | 50 (61.7, 41) | (25, 69) | 51 (58.7, 46) | (26, 68) | 0.554 |
| Edad al inicio de consumo de alcohol (años) | 18 (22, 17) | (13, 35) | 16.5 (18, 15) | (12, 22) | 0.0001 |
| Consumo de alcohol por día (gramos) para Consumo Excesivo de alcohol | 140 (180, 110) | (80, 362) | 275 (336, 217) | (160, 440) | 0.0001 |
| Consumo de alcohol por ocasión (gramos) para Atracón | 196 (280, 136) | (80, 460) | 320 (360, 230) | (160, 460) | 0.0001 |
| Edad al diagnóstico de cirrosis (años) | 44 (50, 38.2) | (25, 65) | 46 (50, 40.5) | (25, 60) | 0.063 |
| Duración en el tiempo del consumo de alcohol (años) | 24.5 (30, 18) | (9, 49) | 30 (34.7, 25.5) | (11, 42) | 0.0001 |
| Puntaje MELD | 17.5 (24.7, 12) | (7, 42) | 22 (28, 13) | (10, 44) | 0.097 |
| Número de complicaciones en primera hospitalizacióna | 3 (4, 2) | (1, 6) | 2 (2, 1) | (1, 4) | 0.0001 |
No existieron diferencias estadísticamente significativas entre mujeres y hombres respecto al puntaje MELD al momento de hospitalización, edad a la primera hospitalización (50 y 49años) y edad al momento de diagnóstico de cirrosis (tabla 1).
Los patrones de consumo excesivo fueron más comunes en hombres que en mujeres (60 vs 51%), sin asociación estadística respecto al patrón de bebida (p=0.191). En los patrones de Consumo Excesivo y Atracón, existió una asociación independiente con el tipo de bebida, para mujeres y hombres. Existió un mayor porcentaje de consumo de bebidas destiladas y fermentadas en mujeres con Consumo Excesivo de alcohol (p=0.001), mientras que el porcentaje de consumo de bebidas destiladas y Atracón fue más alto en hombres. El porcentaje de consumo mixto de bebidas fue alto en ambos sexos (p=0.005) (tabla 2).
Consumo por tipo de alcohol y diferencias entre hombres y mujeres
| Mujeres n=96 | Hombres n=96 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de bebida | Generaln (%) | Consumo Excesivo de alcoholn (%)49 (51) | Atracónn (%)47 (49) | χ2 | p | Generaln (%) | Consumo Excesivo de alcoholn (%) 58 (60) | Atracónn (%) 38 (40) | χ2 | p |
| Fermentada | 23 (24) | 19 (19.8) | 4 (4.2) | 14.934 | 001 | 17 (17.7) | 11 (11.5) | 6 (6.3) | 10.537 | 0.005 |
| Destilada | 35 (36.4) | 18 (18.8) | 17 (17.8) | 37 (38.5) | 29 (30.2) | 8 (8.3) | ||||
| Mixto | 38 (39.6) | 12 (12.5) | 26 (20.1) | 42 (43.8) | 18 (18.8) | 24 (25) | ||||
La tasa de mortalidad total durante la primera hospitalización fue del 32.8%, de los cuales el 61.9% (39) fueron mujeres y el 38.1% (24) fueron hombres.
Respecto a la gravedad de la enfermedad hepática, el puntaje de Child-Turcotte-Pugh en mujeres fue A: 9 (19%), B: 32 (33%) y C: 55 (57%). El Child-Turcotte-Pugh en hombres fue A: 4 (4%), B: 25 (26%) y C: 67 (70%). La prueba chi cuadrada no reflejó significancia estadística: (2)=3.96; p=0.138.
La media de supervivencia en mujeres y hombres fue de 33.8±1.6 años (IC95%: 30.5-37.1) y 37.0±1.2años (IC95%: 35.4-38.6), respectivamente (prueba de rango logarítmica [chi cuadrada=9.688; p=0.002]).
El análisis multivariado realizado con una regresión proporcional de riesgos de Cox produjo una asociación entre mortalidad y menor edad a la hospitalización, con un incremento del 98% en mortalidad con Consumo Excesivo de alcohol, en comparación con el consumo por Atracón, un incremento de 6% en mortalidad con un puntaje MELD más alto y un incremento del 4.2% en mortalidad para mujeres, en comparación con hombres (tabla 3 y fig. 1).
Asociación con mortalidad de la edad al momento de hospitalización, consumo de alcohol por ocasión en gramos, puntaje MELD, patrón de consumo de alcohol, tipo de bebida y sexo
| OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 0.875 | 0.839-0.913 | 0.0001 |
| Consumo de alcohol por ocasión en gramos | 1.002 | 0.999-1.005 | 0.298 |
| Puntaje MELD | 1.054 | 1.023-1.085 | 0.0001 |
| Patrón de Consumo Excesivo vs Atracón | 1.985 | 1.113-3.541 | 0.02 |
| Tipo de bebida | |||
| Fermentada vs destilada | 1.172 | 0.549-2.502 | 0.682 |
| Fermentada vs mixta | 1.403 | 0.785-2.505 | 0.253 |
| Mixto vs destilada | 1.197 | 0.577-2.482 | 0.629 |
| Sexo: mujeres vs hombres | 4.137 | 2.154-7.948 | 0.0001 |
La figura 2 y la tabla 4 muestran una menor supervivencia para mujeres que para hombres. La regresión proporcional de riesgo de Cox independiente para mujeres y hombres produjo una asociación entre edad y una mayor tasa de mortalidad, en mujeres y en hombres (p=0.0001), mientras que el puntaje MELD estuvo asociado con mortalidad solamente en mujeres.
Variables asociadas con mortalidad por tipo de consumo para hombres y mujeres en primera hospitalización
| Mujeres | Hombres | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | OR | IC 95% | p | |
| Edad | 0.918 | 0.876-0.963 | 0.0001 | 0.768 | 0.692-0.852 | 0.0001 |
| Consumo de alcohol por ocasión en gramos | 0.999 | 0.995-1.004 | 0.732 | 1.001 | 1.995-1.007 | 0.751 |
| Puntaje MELD | 1.08 | 1.004-1.161 | 0.038 | 1.045 | 0.973-1.122 | 0.223 |
| Patrón de Consumo Excesivo vs Atracón | 0.676 | 0.288-1.587 | 0.369 | 0.425 | 0.160-1.128 | 0.086 |
| Tipo de bebida | ||||||
| Fermentada vs destilada | 2.135 | 0.792-5.759 | 0.135 | 0.675 | 0.172-2.650 | 0.573 |
| Fermentada vs mixta | 1.341 | 0.476-3.779 | 0.579 | 0.647 | 0.160-2.626 | 0.543 |
| Número de complicaciones en primera hospitalizacióna | 0.731 | 0.472-1.132 | 0.16 | 0.798 | 0.422-1.511 | 0.489 |
La edad al momento de hospitalización fue un 15.6% menor en mujeres, como un factor de mortalidad para la duración del consumo de alcohol crónico. La edad promedio al momento de la muerte fue de 49.9 y 50.9 años para mujeres y hombres, respectivamente. El puntaje MELD fue un 4% mayor en mujeres, pero la diferencia con los hombres no fue estadísticamente significativa. Los gramos de consumo de alcohol por ocasión, el número de síntomas durante la hospitalización, el patrón de consumo y el tipo de bebida no estuvieron asociados significativamente con mortalidad y el tiempo de consumo crónico continuo de alcohol (tabla 3).
DiscusiónEl consumo de alcohol se ha convertido en una preocupación significativa, tanto en México como en el mundo. El incremento en el consumo de alcohol por parte de las mujeres, jóvenes en particular, es un problema de salud pública15. Encontramos en nuestros resultados que las mujeres comenzaron a beber dos años más tarde que los hombres. Esta conducta en las mujeres podría tener una explicación sociocultural o ser debida a una mayor prevalencia de ansiedad y depresión o a la presión social por tomar bebidas alcohólicas. El consumo medio de alcohol en nuestro estudio por parte de las mujeres fue significativamente menor que el de los hombres (160g, comparado entre grupos y 290g por ocasión, respectivamente). Sin embargo, esto no se vio reflejado en el patrón de consumo, en el cual no se encontró una diferencia estadística durante el tiempo activo de consumo. Aunque los pacientes requirieron hospitalización, esto no contribuyó a la mortalidad. Es notorio que los diferentes patrones de consumo de alcohol y el tipo de bebida (fermentadas y destiladas) no mostraron diferencia significativa, al comparar entre grupos. Cabe suponer que la precisión en las respuestas de los cuestionarios esté sesgada. Sin embargo, en otros estudios, el tipo de bebida alcohólica y el patrón de consumo han mostrado efectos tóxicos distintos en el hígado y están relacionados con mortalidad16. En nuestra cohorte la mortalidad fue mayor en mujeres, con el 40%, en comparación con el 25% en hombres.
La curva de supervivencia mostró una desventaja para las mujeres con consumo excesivo crónico. La edad no fue un factor significativo para la mortalidad en ambos sexos y fue menos protector para las mujeres. A menor consumo de alcohol y durante menor tiempo, al comparar mujeres con hombres se sugirió una mayor predisposición a daño hepático en mujeres, con una diferencia de media de supervivencia de 3años mayor en los hombres. Este resultado también se reflejó en mayores complicaciones en la hospitalización, y el puntaje MELD fue un factor significativo para mortalidad solo en mujeres. Se sabe que la mortalidad relacionada con alcoholismo es potencialmente mayor en mujeres y puede ser explicada por los efectos de hormonas sexuales en las vías oxidativas y metabólicas y la transcripción de genes diferenciales, resultando en una mayor susceptibilidad a la toxicidad inducida por el alcohol17,18, al igual que por la ausencia de una primera vía gástrica de metabolismo del alcohol.
Otros factores que tienen un impacto negativo en las mujeres que consumen alcohol incluyen el vaciado gástrico más lento, una menor masa muscular que induce un mayor volumen de alcohol circulando en plasma y baja actividad de la enzima citocromo P450, la cual genera una diferencia en la tasa de metabolismo de alcohol19,20. Sin embargo, paradójicamente, la progesterona está asociada con tasas de eliminación de alcohol más rápidas en mujeres21,22.
El consumo crónico de alcohol (en dos patrones de consumo: diario o por ocasión) incrementa la disbiosis y el sobrecrecimiento bacteriano al elevar la carga bacteriana intestinal. Además, modifica la composición de la microbiota existente, con permeabilidad intestinal elevada y translocación de patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP, por sus siglas en inglés) derivado del microbioma intestinal y el ADN bacteriano, activando la respuesta inmune innata y adaptativa, causando en consecuencia una síntesis excesiva de citocinas y quimiocinas proinflamatorias. En las mujeres, esta respuesta es mucho mayor con menores concentraciones de alcohol23,24.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el hecho de que indagar acerca del consumo de alcohol es complicado debido a los prejuicios sociales, y las mujeres podrían tener un sesgo de respuesta más significativo. Otro factor es la coexistencia de mujeres con trastornos alimentarios (p.ej., bulimia o anorexia), y estos no fueron considerados. Dichas condiciones podrían tener un efecto dañino más significativo debido a la ingesta inadecuada de alimentos.
ConclusionesLa mortalidad debida a daño hepático por alcoholismo es mayor en mujeres que en hombres. Se asocia con una menor cantidad de consumo de g/día de alcohol, un periodo de consumo crónico menor y una edad más avanzada al momento de comenzar a beber. La mortalidad en mujeres en los años venideros podría aumentar, ya que existe evidencia de un incremento prevalente de consumo de alcohol en las mujeres.
FinanciamientoNo se recibió financiamiento con relación al presente estudio/artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
