El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia más frecuente en Estados Unidos y la segunda en Europa1. En 2020, en México el CCR tuvo una incidencia de 10.6 casos por 100,000 habitantes, con una cifra de 540,000 muertes al año2. Se ha identificado como el principal factor de riesgo para el desarrollo de CCR la presencia de pólipos en el colon3. En 1990, Longacre y Fenoglio-Preiser analizaron un grupo de pólipos que mezclaba las características de los adenomas con el aspecto serrado de los pólipos hiperplásicos, reconociendo su independencia al nombrarlos como «adenoma serrado»4. Posteriormente, Torlakovic y Snover en 1996 y luego en 2003 demostraron que algunas lesiones previamente categorizadas como pólipos hiperplásicos en realidad correspondían a los recientemente descritos pólipos serrados, sugiriendo su alta predisposición al CCR, renombrando a estas lesiones como adenomas serrados sésiles (ASS) para diferenciarlas de los adenomas serrados tradicionales4.

Los ASS corresponden al 9% de todos los pólipos colorrectales y al 22% de las lesiones serradas encontradas durante una colonoscopia1,5. Se han descrito con mayor frecuencia en el sexo femenino (65%), con una edad promedio de 62años. Los factores de riesgo son: consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, poca ingesta de fibra y dieta alta en folatos1,6.

El diagnóstico endoscópico de ASS es retador5,7. Suelen encontrarse en el colon derecho, se observan con luz blanca como pólipos sésiles o lesiones planas ligeramente elevadas, de coloración rojiza,3,5,8-10, son pequeños, frecuentemente recubiertos de una capa de moco, con bordes pobremente definidos, pudiendo «imitar» a pliegues engrosados1,3-5,8-10. Su detección en población que acude a colonoscopias de vigilancia posterior a CCR es de particular importancia, debido a que la presencia de ASS puede explicar hasta un 7% de los CCR metacrónicos6,9.

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de ASS en pacientes con antecedente de CCR que acudieron a realizarse colonoscopias índices y de vigilancia en un centro de referencia nacional (Instituto Nacional de Cancerología de México).

Se revisaron 740 expedientes de pacientes con diagnóstico de CCR atendidos durante el periodo de enero de 2015 y diciembre de 2018 en el Instituto Nacional de Cancerología en la Ciudad de México, de los cuales se incluyeron un total de 400 pacientes y 1,200 colonoscopias (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de pacientes. Análisis de los resultados obtenidos del grupo de 400 pacientes durante la colonoscopia índice y las colonoscopias de vigilancia del primer y tercer año; en total, 1200 colonoscopias revisadas.

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La media de edad de los pacientes fue de 58años (±11.5), siendo el 53% mujeres, y la media de IMC, de 26kg/m2 (±4.2). Un 15.3% refirieron antecedente heredofamiliar de primer grado de CCR. Dentro de los antecedentes relevantes, un 33% presentaban tabaquismo positivo. En relación con su diagnóstico personal de CCR, el 52.8% se localizaban en el recto, el 22.3% en el colon sigmoides, el 9% en el colon ascendente, el 8.3% en el ciego, el 5% en el colon descendente y solo el 2.8% se encontraban en el colon transverso (tabla 1).

Hallazgos endoscópicos

Se detectaron 421 pólipos, de los cuales el 15.3% (n=65) correspondieron histopatológicamente a ASS. Se encontró al menos un ASS en 21 de los 400 pacientes estudiados, por lo que la frecuencia de ASS fue del 5.25% (fig. 2). Se evidenció la presencia de ASS en dos o más segmentos distintos del colon en 7 pacientes (33%), y 8 pacientes presentaron nuevos ASS durante las colonoscopias de vigilancia (38%). Solo se reportó adenocarcinoma en colonoscopias posteriores en el 0.25% (n=1), el cual fue detectado en el recto.

Figura 2.

Gráfica de barras que ilustra el número de pacientes con hallazgo de pólipos en general, adenomas/adenomas avanzados y ASS encontrados durante la colonoscopia índice y primera y segunda colonoscopia de vigilancias.

(0.18MB).

La identificación de ASS es esencial para reducir el riesgo de CCR recurrente en pacientes sometidos a colonoscopias de vigilancia. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia y las características de los ASS en una cohorte de pacientes en un centro de referencia, lo que permite mejorar la comprensión de su comportamiento clínico y la optimización de las estrategias de seguimiento.

Los resultados de este estudio proporcionan información valiosa sobre la frecuencia y las características de los ASS en pacientes con antecedente de CCR que acudieron a colonoscopias de vigilancia. La frecuencia de ASS en esta población fue del 5.25%, lo que se encuentra por debajo de los reportes previos, que sugieren una frecuencia que puede alcanzar hasta el 9% en la población general y hasta el 15-30% en estudios de lesiones precancerosas en CCR1,5. Esta variabilidad puede estar influenciada por diferencias en las técnicas de detección, la calidad de la preparación intestinal y las características demográficas de las poblaciones estudiadas.

Uno de los hallazgos más relevantes fue la localización proximal de los ASS, ya que más del 50% se encontraron en el colon ascendente o transverso, lo que coincide con la literatura, que describe una predilección de estos pólipos por el colon derecho3,5. Este hecho subraya la importancia de una adecuada visualización de dicha región durante la colonoscopia, ya que la detección de pólipos en el colon derecho puede verse afectada por su difícil identificación debido a las características morfológicas y de tamaño de los ASS, que suelen ser sutiles y estar recubiertos de moco8-11.

A nivel clínico, no se identificaron factores de riesgo específicos que estuvieran asociados con la presencia de ASS en el análisis multivariado. Esto es consistente con otros estudios que no han logrado establecer asociaciones claras entre factores como el sexo, la edad o el IMC y la presencia de ASS6. La falta de asociación podría explicarse por la compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y moleculares en la patogénesis de los ASS5,6.

En relación con el antecedente heredofamiliar de cáncer, este fue positivo para familiares de primer grado en un 15.3%, lo cual es similar a la cifra del 15-30% de cáncer hereditario reportado por Morales Saavedra et al. en 201712. Es importante comentar que en esta muestra el CCR se localizó con mayor frecuencia en el recto (52.8%), lo cual contrasta con lo reportado por Carethers et al. en su estudio de cohorte multinacional europea, en donde reporta una frecuencia de CCR localizado en recto del 28%, en colon izquierdo del 22% y en colon proximal al ángulo esplénico del 41%13. Es posible que esta diferencia se pueda atribuir a una distribución geográfica, ya que Charúa et al., en su estudio retrospectivo de 20años en pacientes mexicanos con CCR, documentaron una localización del 52% en el recto, del 16% en el colon distal y del 32% en el colon proximal14.

De relevancia en nuestro estudio es el hallazgo de ASS en dos o más segmentos distintos del colon (sincrónicas) en el 33% y la presencia de nuevas ASS durante colonoscopias de vigilancia en el 38%, lo cual es similar a lo reportado por Fischer et al. en 2012 en su estudio retrospectivo de 16,574 colonoscopias entre 2003 a 2010, evidenciando un 31% de lesiones sincrónicas y hasta un 39% en vigilancias posteriores15. En el mismo sentido, Pereyra et al., en su estudio prospectivo de 2016, evidenciaron que para los 185 pacientes con ASS, el hallazgo de sincrónicos fue del 27%, evidenciando que aquellos pacientes con ASS sincrónicos en la colonoscopia índice presentaban una mayor incidencia de lesiones metacrónicas (12.96 por 1,000 personas), por lo que sugieren una vigilancia más cercana con estos pacientes11.

Es importante resaltar que en años recientes se han publicado múltiples estudios que resaltan el desafío que se presenta para visualizar a los ASS durante la colonoscopia si solo se utiliza luz blanca, y dentro de las modalidades sugeridas para favorecer la detección se encuentran el uso de filtros de imagen de banda estrecha (NBI), capuchones plásticos y el uso de cromoendoscopia vital4,5,7,16-18. En nuestro estudio se utilizó principalmente la detección con luz blanca y el uso de filtros de imagen de banda estrecha, que permitieron observar lesiones sésiles hasta en un 84% y con patrón glandular estrellado en un 45%. Al utilizar filtro de NBI se caracteriza a los ASS de color rojizo brillante con la presencia de puntos negros estrellados que corresponden a la apertura de criptas, un patrón glandular característico de estas lesiones5,6,8, y además permite visualizar los capilares dilatados y ramificados que discurren a través de la mucosa profunda. Para ayudar a su clasificación se utilizaron la clasificación NICE y la JNET, que en nuestro estudio fueron 74% NICE1 y 77% JNET1, lo cual corresponde a lesiones de aspecto hiperplásico o ASS. Acerca de la utilidad del NBI comparado con pura luz blanca, Murakami et al. establecieron en 2018 una sensibilidad del 89% y una especificidad del 96% con uso de NBI, comparado con el 75% y el 79%, respectivamente, con luz blanca7.

Otra de las estrategias para aumentar la tasa de detección de estas lesiones es el uso de cromoendoscopia vital con ácido acético a concentraciones del 2-5%. Autores como Suzuki et al. en 2020 y Galvarini et al. en 2020 reportan mejoría en la definición de los bordes del pólipo, la limpieza de la capa subyacente de moco y la mejor definición del patrón glandular19,20. Así mismo, Tribonias et al., en 2021, en su estudio aleatorizado de 412 pacientes, con el uso de una solución de ácido acético al 0.005% comprobaron un incremento considerable de detección de ASS en el grupo ácido acético del 13.5% vs 0.5% en el grupo control (p<0.001)4, por lo que se propone como una herramienta que puede ser considerada en un nuestro centro para favorecer aumentar nuestra tasa de detección.

En los últimos años el empleo de inteligencia artificial (AI) a través del uso de redes neuronales profundas durante las colonoscopias ha permitido tener una mayor detección de pólipos pequeños, como lo demuestran Barua et al. en su metaanálisis de 2021, que comparó las tasa de detección de adenomas con el uso de AI y sin ella, reportando mayor detección de adenomas con AI (29.6% vs 19.3%; RR: 1.52), mayor detección de pólipos con AI (45.3% vs 30.6%; RR: 1.48), en particular aquellos adenomas menores de 5mm16. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Glissen et al. en su estudio aleatorizado multicéntrico de 2021, que analizó 232 pacientes con el uso de CADe durante colonoscopia de cribado, reportando menores tasas de adenomas perdidos con AI (20.12 vs 31.25%; OR: 1.80), menor tasa de ASS perdidos (7.14% vs 42.11%) y mejor tasa de adenomas por colonoscopia (50.44 vs 34.64%)21, siendo la incorporación de la AI a las colonoscopias de vigilancia una herramienta que puede incrementar de manera significativa la detección de ASS.

Entre las limitaciones del estudio es importante mencionar su diseño observacional y retrospectivo, lo cual podría haber influido en la exhaustividad de la recolección de datos, particularmente en cuanto a la calidad de la preparación intestinal y los informes endoscópicos. Además, la inclusión de pacientes de un único centro de referencia podría limitar la generalización de los resultados a otras poblaciones. Futuros estudios multicéntricos, con muestras más grandes y seguimiento a largo plazo, permitirían obtener una visión más completa sobre la prevalencia y la evolución de los ASS en pacientes con antecedentes de CCR.

En conclusión, los ASS son lesiones premalignas infrecuentes en pacientes con antecedente de CCR, pero su identificación durante las colonoscopias de vigilancia es de vital importancia para la prevención de CCR metacrónico. La implementación de nuevas tecnologías endoscópicas y la estandarización de las técnicas de detección pueden contribuir a mejorar la identificación de estas lesiones y, por ende, a reducir el riesgo de progresión maligna en esta población.

Este estudio no recibió ningún apoyo específico por parte de agencias de fondos, en el sector público, comercial o sin fines de lucro.

Los autores declaramos no contar con ningún tipo de relación financiera o personal con otras personas u organizaciones que pudieran dar lugar a conflicto de intereses en relación con este manuscrito que se remite para publicación.