La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las más frecuentes a nivel mundial. Se estima que la mitad de la población está infectada, y que la prevalencia varía dependiendo de factores socioeconómicos que inciden directamente en las condiciones sanitarias de las diversas comunidades1. En países en desarrollo como el nuestro es altamente prevalente, su asociación con determinadas patologías gastroduodenales está bien definida.

En los últimos años, se ha documentado una disminución en la efectividad de los esquemas de erradicación recomendados en los consensos internacionales, ya que para considerarlos efectivos, estos deben lograr un índice de erradicación mayor al 80,00%2,3. Esto se atribuye en parte, a un incremento en la resistencia a antibióticos utilizados de manera indiscriminada.

Los patrones de resistencia a los antibióticos son variables en cada país. Esta resistencia depende entre otros factores, de la cepa bacteriana, desarrollo de mutaciones, la utilización de esquemas de erradicación inadecuados y de un apego inadecuado al mismo. La resistencia a los antibióticos se relaciona con mutaciones puntuales en distintos genes, lo que evoluciona a lo largo de los años4,5. Un apego inadecuado al esquema prescrito lleva a concentraciones subóptimas en la mucosa in vivo, y es considerado otro factor asociado al desarrollo de resistencia antimicrobiana.

Al elegir un esquema determinado es importante tomar en cuenta la prevalencia de la infección, resistencia local a antibióticos, costos, disponibilidad de los fármacos y de las pruebas para diagnóstico y para corroborar erradicación, tratamientos recibidos previamente, alergias e intolerancia a medicamentos.

El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia de erradicación de H. pylori en población adulta, atendida en el Departamento de Gastroenterología del Centro Médico Issemym, que recibió tratamiento triple convencional (amoxacilina/claritromicina/inhibidor de la bomba de protones IBP) de acuerdo a las recomendaciones de manejo vigentes.

Fue un estudio transversal en el cual se revisaron los expedientes de pacientes adultos atendidos en el Servicio de Gastroenterología y Endoscopia, del Centro Médico Issemym, en el Estado de México, durante el periodo comprendido de febrero del 2006 a junio del 2009. Se incluyeron los datos de pacientes en quienes se documentó la presencia de infección por H. pylori, mediante alguno de los métodos aceptados: a) prueba de aliento (C13 o C14 de acuerdo a disponibilidad), b) biopsias gástricas (antro, curvatura mayor e incisura angularis, teñidas con hematoxilina y eosina), c) prueba rápida de ureasa y/o d) antígeno fecal por técnica monoclonal, y que recibieron tratamiento con triple esquema convencional por 14 días (amoxicilina 1g bid, claritromicina 500mg bid e IBP: omeprazol 20mg bid o pantoprazol 40mg bid), la presentación fue de acuerdo a disponibilidad en farmacia central. Por último, que se comprobara erradicación, un mes después de terminar el tratamiento antibiótico con alguna de las siguientes: a) prueba de aliento con C13 o C14 con ayuno mínimo de 6 horas, sin antibióticos o bismuto el mes previo a la prueba, sin consumo de IBPs 15 días antes y 24 horas sin bloqueadores H2 y/o antiácidos, o b) mediante biopsia. Al ser el nuestro un centro de referencia, también se documentó la frecuencia de comorbilidades asociadas y uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El análisis fue descriptivo, realizado con el programa SPSS versión 13 (Chicago, Illinois, USA) y consistió en medidas de tendencia central.

Se revisaron 249 expedientes, de los cuales se excluyeron 26 por datos incompletos o que no reunieron los criterios de inclusión. Se incluyeron para análisis 223 expedientes. De estos, 142/223 (64,00%) fueron mujeres y 81/223 (36,00%) hombres. La edad promedio para el grupo fue de 49,4 años (rango 17-86). Ciento veinticuatro (55,60%) presentaban comorbilidades, de las cuales predominaron otras patologías gastrointestinales en 22,00%, osteoarticulares 15,00%, cardiovasculares 11,60% y neurológicas en 8,10%. El consumo concurrente de AINEs fue referido en 64 individuos (28,60%) (tabla 1).

Las indicaciones para investigar la infección por H. pylori incluyeron sospecha de enfermedad ácido péptica, dispepsia y en un caso, púrpura trombocitopénica idiopática. El diagnóstico se realizó mediante biopsia en 60,00% (n=134), prueba de ureasa rápida en 31,00% (n=69), prueba de aliento en 8,00% (n=18) y antígeno fecal en 2 individuos (1,00%).

El esquema triple convencional fue prescrito a los 223 individuos, y con este la frecuencia de erradicación fue de 65,50% (146/223). La erradicación se confirmó mediante prueba de aliento en el 99,00% de los casos (C13 86,00% y C14 13,00%), y en 2 casos (1,00%) mediante biopsia gástrica. De los 77 individuos (34,50%) que no erradicaron la infección mediante el primer esquema administrado, 49 recibieron un segundo esquema de tratamiento. De estos, 17 recibieron esquema cuádruple, y sólo 11 de ellos con dosis y duración consensada, que consistió en omeprazol 20mg o pantoprazol 40mg bid, más tetraciclina 500mg qid más metronidazol 500mg bid más subsalicilato de bismuto 525mg qid por 14 días, y el resto recibió otros esquemas a criterio y/o preferencia del médico tratante. Cinco de 11 individuos que recibieron este esquema cuádruple como segunda línea, erradicaron la infección (45,45%). La erradicación global con estos 2 esquemas administrados fue de 151/223 (67,70%) (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de tratamiento y resultados.

(0.2MB).

En México, la prevalencia de la infección por H. pylori se estima en un 70,00% a 90,00% en adultos1,6, y se adquiere habitualmente durante la infancia. El objetivo de la erradicación es tratar y prevenir la úlcera péptica y sus complicaciones, así como reducir el riesgo de neoplasia gástrica1,7.

La efectividad de los esquemas recomendados para la erradicación de la infección por H. pylori ha disminuido a lo largo del tiempo, de manera global. Se atribuye en parte al desarrollo de resistencia antimicrobiana a cualquiera de los antibióticos incluidos en los esquemas8–10, aunque existen otros factores involucrados. Nuestra población alcanzó una frecuencia de erradicación para el triple esquema convencional de 65,50% (146/223). Diversos estudios han evaluado este esquema de manera prospectiva, una revisión sistemática y meta-análisis internacional en 1.679 individuos, demostró índices de erradicación del 77,00%6,11. Greenberg et al.12 analizaron de manera prospectiva 3 esquemas diferentes en 7 países de Latinoamérica: esquema triple convencional, esquema concomitante (IBP más amoxicilina más claritromicina y metronidazol, durante 5 días) y terapia secuencial (IBP más amoxicilina por 5 días, seguido de IBP más claritromicina más metronidazol por 5 días). Se demostró superioridad del esquema triple convencional, con probabilidad de erradicación de 82,20% (401/488), 8,60% mayor que con la terapia concomitante (73,60%) y 5,60% mayor que con la terapia secuencial (76,50%). Este último estudio coloca a la triple terapia convencional como efectiva, al lograr una erradicación mayor al 80,00%. A diferencia del estudio de Greenberg que fue un estudio prospectivo en población abierta, nuestros resultados son obtenidos con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, con limitantes en cuanto a la evaluación objetiva del apego al tratamiento, además de ser la nuestra una población atendida en un centro de tercer nivel, captados mediante referencia de otros centro hospitalarios de segundo o primer nivel de atención, con alta frecuencia de polipatología (> 50,00%) y alta probabilidad de exposición previa a antibióticos. Desconocemos si el uso concomitante de AINEs puede modificar negativamente la respuesta al tratamiento de erradicación. Otro factor importante a considerar fue la supervisión en la calidad del antimicrobiano proporcionado en el estudio de Greenberg, ya que nuestra población recibió diferentes presentaciones de producto antimicrobiano, para lo cual no se realizó ningún estudio de bioequivalencia.

En cuanto al esquema cuádruple, se han reportado frecuencias de erradicación del 78,00%, aunque en nuestro país quedaría limitada debido a la alta resistencia conocida al metronidazol6,11,13. El empleo de terapias secuenciales (IBP más amoxicilina por 5 días, seguido de IBP más claritromicina más metronidazol por 5 días más)14, tampoco ha demostrado ser útil, debido a la resistencia que ha generado el abuso de la claritromicina por otros problemas médicos5,11.

Los esquemas basados en levofloxacino15, han sido utilizados con mayor frecuencia como tratamientos de segunda línea, de rescate o incluso propuestos como esquemas de primera línea. Sin embargo, existe evidencia reciente de un aumento en la resistencia a levofloxacino16,17. En una revisión sistemática y meta-análisis en 540 pacientes, llevada a cabo por Rokkas18, se logró la erradicación en 90,00% con un tercer esquema a base de levofloxacino. En nuestro medio, el uso de fluoroquinolonas en caso de infección de vías urinarias, gastrointestinales y respiratorias se encuentra disponible desde el primer nivel de atención, por lo que su utilidad en la erradicación del H. pylori, requeriría una evaluación específica y prospectiva en nuestra población.

El papel de la presencia de comorbilidades y uso crónico de AINEs, no está establecido como modificador de la respuesta a los esquemas de erradicación, aunque es posible inferir el riesgo de variabilidad en los niveles séricos de los fármacos por interacciones farmacológicas, y posiblemente un menor apego al esquema administrado a mayor número de medicamentos prescritos.

La erradicación global de nuestra población fue subóptima. Múltiples factores pueden contribuir a estos resultados, por lo que sería necesario evaluar de manera prospectiva y controlada los esquemas aceptados y disponibles en nuestra población. Además, consideramos que la regulación en el uso de antimicrobianos pudiera modificar cuando menos en parte, el perfil de resistencia antimicrobiana. La recomendación de nuevos esquemas de erradicación debe considerar costo y disponibilidad de los mismos. Debido a la complejidad de la infección y de su tratamiento, el desarrollo de una vacuna probablemente sea la única estrategia que pueda marcar una diferencia en la incidencia y prevalencia de la infección por H. pylori alrededor del mundo.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.