La ingesta de cuerpos extraños (CE) en niños es un problema serio y común en todo el mundo1. Es considerada una importante causa de indicación de endoscopia2. En los EE. UU. se reportaron 66,519 casos de ingestión de CE en el año 20183, la mayoría de los cuales ocurren en niños entre 6 meses a 3 años de edad4. Se describe un predominio en el sexo masculino5. Al menos el 98% de las ingestas en niños son accidentales, muy diferente a la tasa en adultos. Las ingestiones intencionales en niños mayores y adultos pueden ser el resultado de un deterioro psiquiátrico (autolesión, ideación suicida) o discapacidad6.

Los CE más comunes ingeridos por los niños son las monedas, representando hasta el 60% de todos los casos7. Otros CE que ingieren los niños están representados por juguetes pequeños, alimentos, canicas, imanes, botones y baterías de botón o cilíndricas6,8.

Entre el 20 y el 38% de los niños con CE en el esófago son totalmente asintomáticos9,10. Una variedad de síntomas gastrointestinales como vómitos, náuseas, odinofagia, disfagia, sialorrea, así como síntomas respiratorios entre ellos tos y estridor están asociados con la ingestión de CE11. Algunos niños refieren sensación de presión o dolor en el cuello, tórax o abdomen. Los pacientes pueden tener vómitos, rechazar alimentos o estar irritables. La perforación esofágica se puede caracterizar por edema o crepitación del cuello12. Un CE en el esófago puede comprimir fácilmente la pared posterior membranosa de la tráquea o la laringe, y producir tos, estridor, sibilancias o atragantamiento10,13. La presencia de dolor abdominal, rigidez o rebote puede ser un signo de perforación intestinal14,15.

Después de completar el examen físico, las radiografías a menudo se utilizan para la evaluación complementaria de un paciente con sospecha de ingestión de CE15. Es importante tratar de establecer si el objeto ingerido es radiolúcido o radiopaco. La radiografía del tórax, incluyendo tanto las proyecciones posterior-anterior como las laterales pueden ser útiles en la localización de algunos objetos radiopacos, pero pueden pasar por alto objetos que están por encima del tórax o que pasan por el píloro. Por lo tanto, también deben considerarse las radiografías del cuello y el abdomen, incluso si los objetos son radiolúcidos, donde puede haber signos indirectos del CE, como niveles hidroaéreos en esófago. Si los pacientes son sintomáticos y las radiografías son negativas, la endoscopia se puede utilizar para el diagnóstico y el tratamiento16,17.

Hay algunos estudios que describen el uso de la ultrasonografía en los servicios de urgencias para la detección del CE en el tubo digestivo, principalmente cuando su ubicación es esofágica o gástrica, aunque la literatura actual nos proporciona solo pequeñas series al respecto18,19.

En un estudio realizado en Italia describen que se requiere un entrenamiento básico en el ultrasonido para no radiólogos del personal que trabaje en el servicio de urgencias pediátricas que permita adquirir las habilidades necesarias para su implementación, pudiendo constituirse en una herramienta valiosa y de fácil acceso para la detección temprana de CE en el tubo digestivo, evitando la exposición rutinaria a radiación de estos pacientes20.

Entre el 80-90% de los CE en tracto gastrointestinal pasan espontáneamente sin complicaciones, entre el 10-20% se extraen por vía endoscópica y el 1% requiere cirugía secundaria a complicaciones21.

Las consecuencias y los efectos de los CE en el tracto gastrointestinal son por lo general, benignas, sin embargo, algunos de estos objetos de superficie irregular o punzante, como ganchos, agujas, huesos de pollo y pescado, pueden producir lesiones graves en el esófago22. Los objetos afilados pueden tener una tasa de perforación que va desde el 15 al 35%. Algunos objetos requieren atención especial, incluyendo los imanes pequeños, utilizados comúnmente en los juguetes, así como la ingestión de pilas23,24.

Las complicaciones pueden presentarse de forma aguda, y están relacionadas con el daño de la mucosa, la inflamación u obstrucción; o pueden ser tardías, como cicatrización, estenosis, persistencia de síntomas respiratorios, neumonías recidivantes, pérdida de peso y retraso en el crecimiento25,26. Se presentan también complicaciones secundarias al procedimiento de extracción y la anestesia suministrada27.

Hay pocos datos sobre la ingestión de CE en la población pediátrica en México. Nuestro estudio pretende describir las características clínicas, radiográficas y endoscópicas de pacientes con diagnóstico de ingestión de CE atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría (INP), ciudad de México, así como los factores asociados al tipo de objeto ingerido y su localización anatómica.

Se realizó un estudio descriptivo transversal analítico, de un total de pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico de ingesta de CE atendidos en el servicio de gastroenterología en el INP en el periodo comprendido entre enero de 2013 a diciembre de 2018. Se realizó una búsqueda de expedientes con códigos CIE-10 que correspondieran a ingestión de CE: (T18.0) cuerpo extraño en la boca; (T18.1) cuerpo extraño en el esófago; (T18.2) cuerpo extraño en el estómago; (T18.3) cuerpo extraño en el intestino delgado; (T18.4) cuerpo extraño en el colon; (T18.5) cuerpo extraño en el ano y en el recto; (T18.8) cuerpo extraño en otras y en múltiples partes del tubo digestivo; (T18.9) cuerpo extraño en el tubo digestivo, parte no especificada.

Como criterios de inclusión se consideraron pacientes de 0 a 18 años de cualquier sexo que consultaron por la ingestión de CE en el servicio de gastroenterología del INP en el periodo ya descrito, y como criterios de exclusión se consideraron pacientes con CE en ubicación diferente al tubo digestivo; familiares, acudientes y/o pacientes que rechazaron el tratamiento o que solicitaron alta voluntaria y expedientes clínicos incompletos. Se encontraron 123 registros, de los cuales, de acuerdo a criterios se excluyeron 38 pacientes.

Durante el periodo estudiado se incluyeron 85 pacientes, 52 fueron varones (61.2%). La mediana de edad fue de 49 meses (RIQ: 53) con una mínima de 9 meses y una máxima de 215 meses. La tabla 1 muestra las variables demográficas.

La mayoría de pacientes se encontraron en el intervalo de edad de 3 a 5 años con 30 casos (35.3%) seguido en frecuencia por el de uno a 2 años (25.9%).

Un total de 3 pacientes (3.5%) tuvieron retardo mental, y un paciente (1.2%) tuvo antecedente de cirugía del tubo digestivo, mientras 81 pacientes (95.3%) no tuvieron ninguna enfermedad subyacente.

La mediana del tiempo transcurrido entre la ingesta y la llegada al hospital fue de 6h (RIQ: 14) con un mínimo de 0.5h y un máximo de 480h, mientras la mediana del tiempo entre la consulta y la extracción fue de 7h (RIQ: 13) con un mínimo de una hora y un máximo de 114h.

Un total de 57 pacientes (67.1%) presentaron uno o más síntomas al momento de la evaluación, mientras el porcentaje restante se encontró asintomático. El síntoma más común fue el vómito con 25 casos (29.4%) seguido en frecuencia por sialorrea con 19 casos (22.4%) y disfagia con 16 (18.8%).

Respecto a exámenes de imagen, en todos los casos (100%) se realizaron radiografías, de ellas en 16 casos (18.8%) se realizó una sola proyección, en 62 pacientes 2 proyecciones (72.9%), en un caso 3 proyecciones (1.1%) y en 6 casos 4 proyecciones (7%), dando un total de 167 radiografías y un promedio de 2 radiografías por paciente; la proyección más frecuentemente realizada fue la toracoabdominal anteroposterior en 37 pacientes (22.2%), seguida en frecuencia por tórax posteroanterior con 31 casos (18.6%).

Los objetos más comúnmente ingeridos fueron las monedas (36%) seguido en frecuencia por otros objetos romos (22%), baterías de botón (18%), corto-punzantes (11%), alimentos o residuos de alimentos (8%) e imanes (5%) (fig. 1).

Figura 1.

Objeto metálico en tercio superior de esófago.

(0.04MB).

En 17 casos (20%) no se logró visualizar el objeto mediante la radiografía; del porcentaje restante (80%) donde sí se visualizó, el sitio donde se visualizó con más frecuencia fue a nivel de estómago con 28 casos (32.9%) seguido en frecuencia por tercio superior de esófago en 20 casos (23.5%), intestino delgado en 7 (8.2%), colon en 4 (4.7%), esófago medio e inferior con 3 casos cada uno (3.5%), supraesofágico con 2 casos (2.4%) y ano-recto en un caso (1.2%).

En 76 pacientes (89.4%) se realizó algún procedimiento endoscópico para la extracción con un total de 74 panendoscopias, una colonoscopía y una panendoscopia-colonoscopia, de las cuales en 55 pacientes (72.4%) se logró visualizar el objeto.

De los 17 casos que no fueron visibles en la radiografía, en 10 (58.8%) se logró la visualización del objeto mediante endoscopía. De los 20 casos que se encontraban radiográficamente en tercio superior de esófago, 3 (15%) se encontraron en tercio medio durante la panendoscopia. De los 2 casos que impresionaban localizarse en intestino delgado uno (50%) se encontró a nivel gástrico y el otro no pudo ser localizado endoscópicamente; los 50 objetos restantes (90.9%) coincidieron endoscópicamente con la localización radiográfica.

De las 76 endoscopías realizadas, 22 presentaron eritema (28.9%), 37 erosiones (48.6%), 8 úlceras (10.5%) y una perforación (1.3%); en ningún paciente se encontró necrosis (tabla 2).

En la ingesta de moneda el hallazgo más común fueron las erosiones (64.5%) seguido en frecuencia por eritema o edema (25.8%); en el caso de otros objetos romos el hallazgo más frecuente fue eritema o edema (33.3%); llama la atención que en el caso de ingesta de objetos corto-punzantes el 25% presentó erosiones y el 12.5% perforación; respecto a las baterías de botón el hallazgo más común fue erosiones (60%) seguido en frecuencia por eritema/edema (50%); en lo que respecta a ingesta de imanes el 100% presentó erosiones y el 50% eritema o edema; finalmente los alimentos o residuos provocaron eritema, erosión y úlceras en igual porcentaje (28.6%), no existieron perforaciones en el caso de monedas, objetos romos, baterías, imanes o alimentos.

En 51 pacientes (60%) se logró la extracción endoscópica mediante panendoscopia, en el 27% se realizó panendoscopia solamente diagnóstica, en el 10% se decidió manejo expectante, en un paciente (1%) se realizó extracción mediante colonoscopía, en uno se realizó colonoscopía solamente diagnóstica y en uno se realizó cirugía por perforación colónica.

Los instrumentos más utilizados fueron pinzas de biopsia y pinza ratón en un 17% cada una, pinza cocodrilo en el 15%, canastilla en el 9.4%, asa fría y pinza Magill en el 3.8% cada una; en el 34% restante no se detalló el instrumento utilizado.

Las monedas tuvieron una localización principalmente en esófago superior (48.4%), otros objetos romos se localizaron preferentemente en estómago (38.9%), los objetos corto-punzantes en su mayoría ya no fueron visibles en la endoscopía (75%), mientras el resto se ubicaron en esófago superior (12.5%) y colon (12.5%), respecto a las baterías de botón, la mayoría tuvieron localización gástrica (60%), los imanes se ubicaron a nivel supraesofágico (50%) y gástrico (50%), finalmente, los alimentos y los residuos en su mayoría no fueron visibles (57%), mientras el resto tuvieron localización supraesofágica (28.6%) y esófago medio (14.3%) (tabla 3).

En los menores de 5 años la mayoría de CE tuvo localización esofágica (52.9%) comparado con el 47.1% de localización extra-esofágica sin ser estadísticamente significativa la diferencia (p>0.05); respecto al tipo de CE se aprecia que el hecho de ser una moneda aumenta el riesgo de localización esofágica 16 veces (p<0.05), y un diámetro ≥2cm aumenta 13 veces dicho riesgo (p<0.05) (tabla 4).

La mayoría de niños con edades menores a 5 años tuvieron ingesta de moneda con un 80.6 vs.19.4% de ingesta de moneda en mayores de esta edad, el hecho de ser menor de 5 años aumenta 3.8 veces el riesgo de ingerir una moneda (p<0.05) (tabla 5).

Finalmente, el único caso que existió de perforación correspondió a una ingesta de CE tipo corto-punzante, dado que en total existieron 8 ingestas de este tipo de objetos la taza de perforaciones por objetos corto-punzantes fue del 12.5%, sin que existan diferencias significativas respecto a los objetos no corto-punzantes (p>0.05).

La ingestión de CE es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias pediátricas, siendo además una de las principales indicaciones para realizar estudio endoscópico diagnóstico y terapéutico; sin embargo, hay pocas publicaciones al respecto en países en vías de desarrollo. En nuestro estudio analizamos datos recolectados de pacientes con ingesta de CE que consultaron al servicio de gastroenterología en el INP durante el periodo descrito, encontrando 85 pacientes, de los cuales el 61.2% fueron varones y el resto mujeres, similar a algunos reportes en la literatura donde predomina el sexo masculino describiendo incluso relaciones varón-mujer de 2:128,29. La mayoría de pacientes se encontraron en el intervalo de edad de 3 a 5 años seguido en frecuencia por el intervalo de uno a 2 años parecido a lo encontrado en otros estudios donde se describe en niños entre los 6 meses a los 3 años de edad30,31. En nuestro estudio se evidenció que el hecho de ser menor de 5 años aumenta 3.8 veces el riesgo de ingerir una moneda (p<0.05).

A pesar de que la gran mayoría de niños que presentan ingestión de CE son sanos, se han descrito algunas condiciones que pueden ser factores de riesgo para complicaciones asociadas con la retención de los objetos ingeridos en el tracto gastrointestinal. Entre ellas se encuentran los trastornos de la deglución, estenosis, alteración de la motilidad, acalasia, esofagitis (incluyendo la eosinofílica), funduplicatura de Nissen ajustada o los defectos congénitos del esófago que hayan requerido reparación quirúrgica (atresia de esófago y la fístula traqueoesofágica)32,33. La ingestión de CE puede verse con mayor frecuencia en niños con retraso mental o trastorno psiquiátrico34, en nuestro estudio 3 pacientes presentaron retardo mental y un paciente tuvo antecedente de cirugía del tubo digestivo como factor de riesgo para la no progresión del CE, el resto de los pacientes (95.3%) no tuvieron ninguna enfermedad subyacente.

La mediana del tiempo transcurrido entre la ingesta y la llegada al hospital fue de 6h, muchos de los pacientes consultaron inicialmente a otra institución de salud desde donde finalmente fueron referidos al instituto, otros pacientes proceden desde sitios lejanos y en algunos casos los padres prefirieron esperar e iniciar manejos en casa antes dirigirse al hospital, todos estos factores aumentaron el tiempo de consulta, sin embargo consideramos que el promedio de tiempo para su llegada al instituto fue realizado en general de una forma temprana.

Según la Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) el tiempo de extracción se puede dividir en emergente (<2h desde la presentación), urgente <24h desde el momento de la ingestión) y electiva (>24h postingestión)35.

Estos tiempos están influenciados por factores como el tipo de CE, su tamaño y ubicación en el tracto gastrointestinal, edad del paciente, los síntomas y signos presentados durante la anamnesis y la exploración física, además de la experiencia y habilidades del equipo que realiza la endoscopia36,37.

En nuestro estudio la mediana del tiempo entre la consulta inicial y la extracción fue de 7h, dentro de los parámetros que pueden modificar dicho tiempo podríamos resaltar la toma oportuna del estudio radiográfico, la disponibilidad del quirófano y del personal necesario para realizar el procedimiento endoscópico.

Muchos niños que ingieren CE son asintomáticos o pueden presentarse con síntomas inespecíficos38. Los síntomas usualmente observados y descritos son: sialorrea (15%), náuseas o emesis (15-30%), disfagia (23%) y odinofagia39,40. En nuestro estudio encontramos hallazgos similares, un total de 67.1% de los pacientes presentaron uno o más síntomas al momento de la evaluación mientras el porcentaje restante se encontró asintomático. El síntoma más común fue el vómito presente en el 29.4% de los pacientes seguido por sialorrea con el 22.4% y disfagia con el 18.8%.

En cuanto a imágenes diagnósticas, en la literatura se describe el uso de radiografías de cuello, tórax y abdomen realizadas en 2 proyecciones, siendo el estudio radiográfico un elemento diagnóstico que nos puede aportar datos directos o indirectos de la presencia de un CE en el tubo digestivo y de posibles lesiones asociadas41,42. En nuestro estudio se realizó examen radiográfico en el 100% de los casos, en la mayoría de ellos se realizaron 2 proyecciones. La proyección más frecuentemente realizada fue la toracoabdominal anteroposterior en el 43.5% de los pacientes, la cual se indicó por edad de los pacientes que en su mayoría eran menores de 5 años, pudiéndonos brindar datos radiográficos a nivel de tórax, abdomen e incluso abarcando hasta cuello, seguida en frecuencia por la proyección de tórax posteroanterior en 36.5% de ellos.

Las monedas son el CE más comúnmente ingerido, otros objetos, incluyendo juguetes, partes de juguetes, objetos afilados como agujas y alfileres, baterías, huesos de pollo y pescado, representan entre el 5 al 30% de las ingestiones pediátricas43.

En algunos países de oriente como Japón donde las transacciones electrónicas son mayormente utilizadas la ingesta de monedas no es tan habitual, y se han reportado los objetos plásticos e incluso los cigarros como los CE más frecuentes44.

En nuestro estudio los objetos más comúnmente ingeridos fueron las monedas (36%) seguido en frecuencia por otros objetos romos (22%), baterías de botón (18%), corto-punzantes (11%) e imanes (5%).

Entre los sitios más comunes de obstrucción por un CE ingerido se incluyen el área cricofaríngea, el tercio medio del esófago, el esfínter esófago inferior el píloro y la válvula ileocecal45. En nuestro estudio el sitio donde se visualizó con más frecuencia el CE radiopaco por estudio radiográfico fue a nivel de estómago en el 32.9% de los casos seguido en frecuencia por tercio superior de esófago 23.5%, intestino delgado 8.2%, colon 4.7%, esófago medio e inferior con 3.5% cada uno, región supraesofágica 2.4% y ano-recto con 1.2% de los casos. En cuanto a las monedas tuvieron una localización principalmente en esófago superior (48.4%), similar a lo descrito en la literatura donde se describen principalmente en el área cricofaringea46–48.

Respecto al tipo de CE se aprecia que el hecho de ser una moneda aumenta el riesgo de localización esofágica 16 veces (p<0.05), y un diámetro ≥2cm aumenta 13 veces dicho riesgo (p<0.05). La diferencia en la localización de acuerdo al tipo de objeto ingerido es estadísticamente significativa (p<0.05).

Si hay sospecha de ingestión de CE, y ante síntomas persistentes debe realizarse estudio endoscópico incluso si hay una evaluación radiográfica negativa49.

En el 89.4% de los pacientes se realizó algún procedimiento endoscópico para la extracción con un total de 74 panendoscopias, una colonoscopia y una panendoscopia-colonoscopia esta última realizada en una paciente con una batería de botón con ubicación difícil de establecer por radiografía, y que finalmente fue extraída por colonoscopia a nivel del ciego. En 55 pacientes (72.4%) se logró visualizar el objeto en el estudio endoscópico, en aquellos pacientes donde no se pudo visualizar podría deberse al desplazamiento del CE durante el tiempo previo a la realización de la endoscopia.

En el 20% de los casos los objetos no fueron visibles en la radiografía, pero en más del 50% de estos se logró la visualización del objeto cuando se les realizó endoscopia. En la mayoría de los casos (90.9%) la localización endoscópica coincidió con la localización radiográfica.

Como principales hallazgos identificados en la endoscopia se encontraron erosiones en el 48.6% de los casos seguidos por eritema (28.9%), úlceras (10.5%) y un caso de perforación (1.3%) presentado por ingesta de un objeto corto-punzante que se localizó en colon ascendente requiriendo extracción quirúrgica y reparación de la lesión asociada. La tasa de erosiones en ingestas de monedas fue del 64.5% comparado con el 37.7% en ingesta de otros CE (p<0.05), las erosiones ocasionadas por las monedas podrían relacionarse con la presión ejercida sobre los tejidos donde se localizaron, que en nuestro estudio fue a nivel de esófago superior y el tiempo transcurrido hasta su retiro.

Las baterías de botón cuando se alojan en el esófago, pueden causar lesiones cáusticas secundarias a la liberación de radicales de hidróxido por fuga de su contenido además de necrosis por presión y lesión por descargas eléctricas50,51. En nuestro estudio el hallazgo más común fueron las erosiones (60%) seguido en frecuencia por eritema/edema en el 50% de los casos, pudiendo deberse a que las baterías de botón no se encontraron en esófago sino en otras partes del tubo digestivo principalmente a nivel gástrico (60%).

Los instrumentos más utilizados para la extracción de los CE fueron las pinzas de biopsia y la pinza ratón en un 17% cada una, aunque en el 34% de los casos no se detalló el instrumento utilizado. Es importante tener a mano el equipo y material necesario para la extracción, idealmente probado, en buen estado e incluso verificando su capacidad de agarre con un objeto similar al que se desea retirar previo al estudio endoscópico.

Este estudio es un aporte a la epidemiología local sobre las características de los pacientes pediátricos con ingestión de CE y factores asociados. En el abordaje por ingesta de CE en pacientes pediátricos, es importante tener en cuenta numerosos factores, incluyendo tipo y tamaño del CE, el tiempo transcurrido a partir de la ingesta, el estado clínico y edad del paciente. El estudio radiográfico con mínimo en dos proyecciones puede aportar información valiosa en cuanto a la localización y características del CE. La endoscopia es una herramienta diagnóstica y terapéutica muy importante en el manejo de estos pacientes. Se requieren medidas de prevención como un apoyo estratégico importante para disminuir la ingestión de los CE y sus posibles complicaciones en los niños.

No se recibió financiación de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses