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Vol. 86. Núm. 2.
Páginas 195-197 (Abril - Junio 2021)
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Vol. 86. Núm. 2.
Páginas 195-197 (Abril - Junio 2021)
CARTA CIENTÍFICA
DOI: 10.1016/j.rgmx.2020.04.009
Open Access
Insuficiencia cardiaca aguda posterior a derivación portosistémica transyugular intrahepática corregida por medio de oclusión transitoria con globo
Acute heart failure following transjugular intrahepatic portal-systemic shunting corrected through transient balloon occlusion
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B. Valdivia-Correaa, V. Reynier-Garzab, N. Chávez-Tapiaa, G. Alanis-Estradab, D. Araiza-Garaygordobilb,
Autor para correspondencia
dargaray@gmail.com

Autor para correspondencia. Juan Badiano 1, Sección XVI Tlalpan, Ciudad de México. Teléfono: 55 2895 6977.
a Departmento de Gastroenterología, Clínica y Fundación Médica Sur, Ciudad de México, Ciudad de México, México
b Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
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Tabla 1. Medidas hemodinámicas pre-TIPS y post-TIPS
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Una derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS, por sus siglas en inglés) alivia la hipertensión portal (HTP) que puede llevar a la formación de ascitis. Por lo tanto, debería poder disminuir la recurrencia de HTP y la incidencia de complicaciones, al igual que mejorar la supervivencia en pacientes que la presentan1,2. Sin embargo, los datos sobre factores extrahepáticos que podrían predecir alguna complicación cardiovascular, específicamente posterior a la colocación de TIPS, son escasos.

Una mujer de 59 años con cirrosis criptogénica (Child-Pugh B: 7 puntos, Child-Pugh ligeramente modificado B: 7 puntos + MELD 15 puntos + MELD-Na: 16 puntos) fue hospitalizada en un centro de atención de tercer nivel para evaluación de TIPS debido a ascitis refractaria y recurrente. Además de historia de tabaquismo activo, no tenía limitaciones funcionales ni historia cardiaca. La paciente expresó que no consumía alcohol. Previo a la hospitalización, se le había indicado una dieta baja en sodio y dosis adecuadas de diuréticos, pero presentó complicaciones clínicamente significativas (creatinina > 2.0mg/dl) que fueron manejadas de forma conservadora. La paciente presentó a continuación ascitis a tensión y fue tratada con paracentesis de gran volumen y administración de albúmina (8g/l de líquido extraído) en más de 3 ocasiones en un lapso de 12 meses con recurrencia rápida. En cada ocasión se descartó peritonitis bacteriana. El hepatólogo y el radiólogo intervencionista iniciaron una evaluación previa al procedimiento. En el momento del ingreso, las pruebas de laboratorio mostraron lesión renal aguda dependiente de volumen (RIFLE 1, AKIN II), con un nivel basal de creatinina de 1.85mg/dl y un control de 1.2mg/dl. El resto de los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron hemoglobina de 11.4g/dl, hematocrito 34.3%, conteo de plaquetas 137,000/mm3, tiempo de protrombina 11.5 s, INR 1.04, bilirrubina total 1.64mg/dl y albúmina 3.9g/dl. Una radiografía de tórax no mostró alteraciones. Un ecocardiograma transtorácico mostró función ventricular normal, una eyección ventricular izquierda de 70%, una relación de onda E/A de 1.2, regurgitación tricúspide mínima y una presión sistólica arterial pulmonar de 28mmHg (fig. 1A). Un ultrasonido dúplex mostró una patencia de vena portal normal y ausencia de masas hepáticas. Veinticuatro horas después, con la paciente bajo anestesia general, el radiólogo intervencionista insertó una TIPS, utilizando un injerto de stent Gore® Viatorr® TIPS (W.L. Gore, Flagstaff, AZ, EE. UU.) de 8mm de diámetro interno×10cm de longitud, de acuerdo con el protocolo estándar, entre la vena portal derecha y la vena hepática derecha. Posterior al procedimiento, se presentó una disminución de –4mmHg en el gradiente protoaurucilar (presión en vena portal 16mmHg – presión auricular [RA, por sus siglas en inglés] derecha 20mmHg). En la tabla 1 se muestran los parámetros hemodinámicos.

Figura 1.

Derivación portosistémica trasyugular intrahepática (TIPS) (A y C) y medidas de ecocardiograma post-TIPS (B, D). A) TAPSE pre-TIPS de 18.8mm B) TAPSE post-TIPS TAPSE de 14.4mm C) Relación de onda E/A pre-TIPS E/A de 1.2. D) Relación de onda E/A post-TIPS de 1.54.

TAPSE: excursión sistólica de plano anular tricúspide.

(0,14MB).
Tabla 1.

Medidas hemodinámicas pre-TIPS y post-TIPS

  Pre-TIPS  Post-TIPS 
Presión auricular derecha (mmHg)  12  20 
Presión de vena portal (mmHg)  22  16 
Gradiente portoauricular (mmHg)  10  –4 

Veinticuatro horas posterior a la colocación de la TIPS, la paciente presentó disnea en reposo y la presión yugular venosa fue marcadamente elevada. El abdomen estaba distendido, con ascitis tensa, y no se presentaba edema periférico. Con una radiografía se identificó efusión pleural. Un ecocardiograma de seguimiento reveló una fracción de eyección ventricular izquierda del 75%, dilatación de cavidad derecha, movimiento septal paradójico, regurgitación tricúspide severa, excursión sistólica de plano anular tricuspíedo reducida (TAPSE, por sus siglas en inglés), presiones de llenado elevadas, y presión sistólica arterial pulmonar de 40mmHg (fig. 1 B). Se observó ausencia de respuesta a tratamiento con diurético y vasopresor. Debido al deterioro clínico observado 72 h posterior a la colocación de la TIPS, se realizó una oclusión con globo. La condición de la paciente mejoró gradualmente y fue dada de alta. También fue considerada candidata para trasplante de hígado. Durante el seguimiento, no existieron signos o síntomas de insuficiencia cardiaca y se registró un ecocardiograma normal.

En estudios previos se ha observado un aumento en la presión venosa central, RA derecha, presión pulmonar media, presión en cuña de la arteria pulmonar, índice cardiaco y volumen de latido, posterior a la redirección del flujo mesentérico a la circulación sistémica resultado de la colocación de la TIPS3,4. Un estudio con 158 pacientes tratados mediante inserción de TIPS mostraron un aumento en el diámetro de la aurícula izquierda y en el diámetro de ventrículo izquierdo diastólico final, en el seguimiento de 1 a 5 años5. La disfunción diastólica se presenta frecuentemente en miocardiopatía cirrótica6 y también se ha observado un cambio significativo en la presión sistólica en la arteria pulmonar en el seguimiento a corto y largo plazo7. Incluso cuando los cambios hemodinámicos posteriores a la TIPS han sido descritos adecuadamente, existen pocos estudios que identifican predictores potenciales de disfunción cardiovascular.

En un estudio prospectivo reciente de 934 procedimientos TIPS se identificaron factores que podrían predisponer a los pacientes a desarrollar insuficiencia cardiaca sintomática (ICS) posterior a la TIPS. Los pacientes con ICS tuvieron presión de la aurícula derecha y de vena portal más altas pre-TIPS (p=0.03 y p=0.01, respectivamente), albúmina más elevada (p=0.02) y tiempo de protrombina más elevado (p=0.02). En el caso de nuestra paciente, la RA pre-TIPS también fue elevada. La presión RA se utiliza como referencia después de la derivación, ya que el flujo portal artificialmente derivado eleva la presión del flujo de salida de la vena hepática que drena la TIPS8.

En el caso aquí presentado, la insuficiencia cardiaca aguda, con función diastólica disminuida y regurgitación de válvula tricúspide9, fue lo suficientemente grave para eliminar los beneficios de la derivación. A pesar de la terapia inotrópica y diurética, la paciente persistió con congestión sistémica y lesión renal aguda. Aún queda mucho por aclarar respecto a la evaluación previa a la colocación de la TIPS, incluido cuáles pacientes tolerarán los cambios hemodinámicos posteriores al procedimiento.

En conclusión, las complicaciones cardiacas posteriores a la inserción de la TIPS podrían eliminar los efectos positivos de la terapia en pacientes con complicaciones de hipertensión portal. En todos los casos se recomienda una evaluación previa al procedimiento que incluya una consulta cardiológica y un ecocardiograma transtorácico. En algunos casos podría ser adecuada la ampliación de la evaluación para incluir técnicas ecocardiográficas avanzadas, la evaluación dinámica de la función ventricular sistólica y diastólica, y el grado de la insuficiencia tricúspide. Se requieren más estudios sobre factores clínicos y biomarcadores, y hallazgos de imagen cardiovascular que podrían ayudar a predecir complicaciones cardiacas posteriores a la colocación de la TIPS.

Responsabilidades éticas

No se requirió el consentimiento informado para la publicación del presente caso ya que no se publican datos personales que pudieran identificar a la paciente. El reporte del caso presente no fue presentado a un comité de ética.

Financiación

No se recibieron apoyos específicos del sector público, del sector privado o de organizaciones sin fines de lucro con relación a este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existió conflicto de intereses.

Referencias
[1]
F. Salerno, C. Cammà, M. Enea, et al.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: A meta-analysis of individual patient data.
Gastroenterology., 133 (2007), pp. 825-834
[2]
H.S. Heinzow, P. Lenz, M. Köhler, et al.
Clinical outcome and predictors of survival after TIPS insertion in patients with liver cirrhosis.
World J Gastroenterol., 18 (2012), pp. 5211-5218
[3]
M. Huonker, Y.O. Schumacher, A. Ochs, et al.
Cardiac function and haemodynamics in alcoholic cirrhosis and effects of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt.
Gut., 44 (1999), pp. 743-748
[4]
A. Kovács, M. Schepke, J. Heller, et al.
Short-term effects of transjugular intrahepatic shunt on cardiac function assessed by cardiac MRI: Preliminary results.
Cardiovasc Intervention Radiol., 33 (2010), pp. 290-296
[5]
A. Wannhoff, T. Hippchen, C.S. Weiss, et al.
Cardiac volume overload and pulmonary hypertension in long-term follow-up of patients with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
Aliment Pharmacol Ther., 43 (2016), pp. 955-965
[6]
M. Cazzaniga, F. Salerno, G. Pagnozzi, et al.
Diastolic dysfunction is associated with poor survival in patients with cirrhosis with transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
Gut., 56 (2007), pp. 869-875
[7]
R. Pudil, R. Praus, P. Hulek, et al.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt is associated with significant changes in mitral inflow parameters.
Ann Hepatol., 12 (2013), pp. 464-470
[8]
K. Modha, B. Kapoor, R. Lopez, et al.
Symptomatic heart failure after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement: incidence. Outcomes and predictors.
Cardiovascular Intervention Radiol., 41 (2018), pp. 564-571
[9]
L.P. Badano, D. Muraru, M. Enriquez-Sarano, et al.
Assessment of functional tricuspid regurgitation.
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 1875-1885
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