Presentamos el caso de una mujer de 79 años, ingresada por neumonía adquirida en la comunidad, con antecedente de hipertensión arterial de larga evolución, cardiopatía isquémica manejada con cateterismo y uso de marcapasos bicameral. Durante su estancia hospitalaria presenta fiebre y dolor abdominal intenso en cuadrante superior derecho, sin otros datos asociados. En las pruebas de laboratorio resalta leucocitosis (17.6 cel/mm3, PMN: 15.3 cel/mm3), perfil hepático dentro de parámetros normales. Se realiza tomografía computarizada (TC) de abdomen simple que destaca neumobilia y lito de 3cm en vesícula biliar (fig. 1). Posteriormente se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la que se evidencia defecto de llenado del conducto biliar común (CBC) y se demuestra un lito en infundíbulo biliar. Destaca también la presencia de fístula colecistoduodenal. Se procede a manejo mediante sistema de colangioscopia de operador único SpyGlassTM (Boston Scientific Corp. Natick, EE. UU.) introducido a través de la fístula colecistoduodenal. Se realiza litotripsia con láser y extracción de fragmentos con canastilla hacia el duodeno (fig. 2A). Finalmente se coloca catéter doble cola de cochino en fístula (fig. 2B). No se presentan complicaciones durante el procedimiento y la evolución postoperatoria cursa de manera óptima, permitiendo el egreso 3 días después. Se indica seguimiento ambulatorio para valorar evolución de fístula. Veinte semanas después se realiza segunda CPRE en la que se evidencia catéter totalmente migrado a duodeno (fig. 2C, D) y fístula colecistoentérica (FCE) cerrada, así como vías biliares sin alteraciones.

Figura 1.

Tomografía computarizada no contrastada de abdomen, corte axial y coronal. Se demuestra lito intravesicular.

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Figura 2.

A) Litotripsia con láser mediante sistema SpyGlass™. B) Catéter doble cola de cochino en fístula. C y D) Catéter migrado a duodeno.

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El síndrome de Mirizzi (SM) es una complicación rara y tardía de la colecistolitiasis. Consiste en la impactación de un lito en el infundíbulo biliar, dando lugar una colecistitis crónica y la obstrucción del CBC por compresión extrínseca. Ambos factores predisponen al desarrollo de fístulas entre la vesícula biliar y otras estructuras adyacentes, especialmente si se prolonga su tratamiento1. Ocurre en aproximadamente el 2 a 5% de los pacientes con colecistolitiasis, con una variabilidad geográfica importante y siendo México de las regiones con mayor incidencia (4.7%)2. Debido a su baja incidencia y a la aparición de nuevos casos con diversas comorbilidades, su clasificación ha sufrido varios cambios en los últimos años. La última modificación clasifica el SM en tres tipos: 1) compresión extrínseca del CBC; 2) presencia de fístula colecistocoledociana; y 3) con FCE, esta última se subclasifica de acuerdo a la presencia o no de íleo biliar3. Al ser un proceso inflamatorio crónico de la vesícula biliar y su proximidad con varios órganos abdominales, se ha descrito el desarrollo de FCE como una etapa avanzada de este síndrome, presentándose en el 1.8% de una serie de 327 casos de SM1.

Dada la variabilidad en su presentación inicial, el diagnóstico del SM debe sostenerse en las características clínicas del cuadro, en una alta sospecha quirúrgica y en estudios de imagen complementarios. No obstante, el 50% de casos se diagnostica durante la cirugía, lo cual puede generar dificultades para el cirujano4. En este caso, ante las circunstancias clínicas de la paciente, se utiliza la TC como método diagnóstico inicial. Esta técnica a pesar de su bajo índice diagnóstico en SM, ha demostrado ser útil para descartar neoplasias5. Ante los hallazgos de la TC se opta por realizar una CPRE, la cual, a pesar de ser un método más invasivo, es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de SM con una sensibilidad del 76.2%5.

Se ha reportado el manejo endoscópico de un paciente con litiasis biliar a través de una FCE. Los litos reportados midieron <1cm, por lo cual la extracción mediante CPRE al duodeno no generaba riesgo de causar íleo biliar6. En este caso al enfrentarnos a un lito de 3cm se opta por realizar litotripsia mediante sistema SpyGlass™ el cual tiene una tasa de efectividad reportada de 92-100% en SM7. Además de su efectividad, este método nos permitió valorar el estado de la pared biliar al momento de remover el lito, por lo que al encontrarse íntegra se decide preservar la vesícula biliar. Para ello también se toma en cuenta el riesgo quirúrgico que implica realizar una colecistectomía laparoscópica o abierta en esta paciente por sus comorbilidades y por el estado del árbol biliar ante el proceso inflamatorio crónico. En cuanto al manejo de la FCE, se opta por manejo conservador bajo la premisa del cierre espontáneo facilitado por la restauración de flujo biliar fisiológico8.

En conclusión, en este caso se presenta una situación inusual tanto de la presentación del SM (tipo IIIa) como el manejo elegido. Al ser una patología secundaria a un proceso crónico, hemos visto que el SM se reporta principalmente en países en desarrollo como el nuestro. En los cuales muchas veces no se cuenta con las herramientas necesarias para realizar un manejo no invasivo. En este caso tuvimos la fortuna de contar con el sistema SpyGlass™ y aparte la presentación de una FCE que permitiera el acceso a la vesícula biliar. Contamos con que este caso contribuirá al desarrollo de nuevas pautas para el diagnóstico y manejo no invasivo de casos de SM tipo IIIa.