La cirrosis hepática constituye actualmente uno de los principales problemas de salud pública en el mundo1, consolidándose dentro las 10 primeras causas de mortalidad general en países con ingreso medio bajo2.

El desarrollo de complicaciones secundarias a hipertensión portal e insuficiencia hepática, las cuales son marcadores de pronóstico, ocurre hasta en el 15% de los pacientes cirróticos cada año3; estas complicaciones incluyen ascitis, sangrado digestivo variceal, infección y encefalopatía hepática. La cirrosis compensada en ausencia de várices esofágicas conlleva a una mortalidad baja, cercana al 1% anual, mientras que el desarrollo de várices esofágicas aumenta el riesgo de muerte hasta un 3.4% por año. Una vez ocurre alguna descompensación la mortalidad aumenta de forma dramática; así el desarrollo de ascitis incrementa la mortalidad al 20% al año; la presencia de encefalopatía hepática severa supone una mortalidad anual del 54%, y después del primer episodio de sangrado digestivo variceal la mortalidad puede llegar hasta el 57% en el primer año del evento4. El desarrollo de descompensación aguda en cirrosis habitualmente se asocia a un evento precipitante, entre los que se encuentran infecciones bacterianas o virales, cirugía, trauma, alcoholismo activo, entre otras. Aunque con el tratamiento estándar muchos pacientes responden y regresan al estado compensado, hasta una tercera parte desarrollan falla orgánica hepática o extrahepática, lo cual empeora su pronóstico. A esta condición se la ha denominado insuficiencia hepática crónica agudizada, un síndrome recientemente reconocido, caracterizado por descompensación aguda de cirrosis asociado a falla orgánica hepática y extrahepática, que condiciona una alta mortalidad a corto plazo (30-40% a 28 días); esta entidad ocurre principalmente en pacientes con cirrosis de etiología alcohólica y el factor desencadenante más frecuente es la infección3,5. El desarrollo de insuficiencia hepática crónica agudizada ocurre en el contexto de inflamación sistémica, cuya severidad se correlaciona con el grado de falla orgánica y mortalidad.

Diferentes estudios latinoamericanos han mostrado alta mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos, llegando hasta el 24.2% en sala general6, mientras que en pacientes con requerimiento de manejo en unidad de cuidado intensivo la mortalidad puede llegar al 86%7, lo que demuestra el pobre pronóstico asociado a cirrosis. En la literatura regional son limitados los datos epidemiológicos sobre cirrosis hepática; hay pocos estudios que aporten información demográfica, clínica o de pronóstico en este tipo de pacientes, así como también es limitada la literatura que ofrece datos sobre factores relacionados con mortalidad por esta enfermedad. Es por esta razón que se hace necesario el estudio de esta enfermedad, de forma que se genere conocimiento de su epidemiología y sirva de apoyo en la toma de decisiones clínicas, asistenciales y en la generación y adecuación de políticas basadas en datos reales. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar la mortalidad hospitalaria y evaluar las características epidemiológicas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en un hospital de tercer nivel.

De 121 pacientes potencialmente elegibles 97 cumplieron criterios de elegibilidad, de los cuales 16 no se incluyeron por imposibilidad de obtener consentimiento informado o por rechazo a participar en el estudio; 81 participantes fueron incluidos, no hubo bajas del estudio.

La edad promedio fue 62 años, el 64.2% de los participantes eran de género masculino y el 73% procedentes de área urbana; la etiología más frecuente de cirrosis hepática fue la alcohólica (59.3%), seguido de causas autoinmunes (6.2%). Las características generales de los participantes se resumen en la tabla 1.

La prevalencia de complicaciones identificadas durante la hospitalización fueron ascitis en el 56.8%, encefalopatía hepática en el 27.2%, HVDA variceal en el 17.3%, peritonitis bacteriana espontánea en el 4.9%, síndrome hepatorrenal en el 1.2% y síndrome hepatopulmonar en el 1.2%. Al ingreso hospitalario presentaban algún grado de falla renal el 34.6% de los participantes.

La mortalidad hospitalaria fue del 23.5% (19 participantes); la causa más frecuente de muerte fue el choque séptico (68.4%) seguido de choque hipovolémico (10.5%), hepatocarcinoma (10.5%) y falla renal aguda (5.3%). La infección inicial origen de la sepsis fue urinaria con mayor frecuencia (30.1%) seguida de infección de tejidos blandos (23.1%), pulmonar (15.4%) y peritonitis bacteriana espontánea (7.7%). No se encontraron diferencias significativas en la distribución de edad, género, zona de procedencia, nivel de escolaridad, prevalencia de comorbilidades, ni consumo de alcohol entre sobrevivientes y no sobrevivientes; la distribución de la etiología fue similar entre estos 2 grupos, siendo para ambos más frecuente la alcohólica seguida de causas no determinadas.

Fueron significativamente más altos los puntajes de los modelos MELD (23 vs. 13 puntos; p=0.001) y Child-Pugh cuantitativo (10 vs. 8.1 puntos; p=0.006) en los pacientes no sobrevivientes comparado con los sobrevivientes. También fueron significativamente mayores las medianas de leucocitos (12,680 vs. 6,120/ul; p<0.001), creatinina (1.16 vs. 0.71mg/dl; p=0.034), bilirrubina total (2.99 vs. 1.6mg/dl; p=0.036) e INR (1.67 vs. 1.28; p=0.003) y significativamente menor el promedio de albúmina (2.01 vs. 2.67g/dl; p<0.001) en el grupo de no sobrevivientes (tabla 2).

En el análisis de regresión logística con mortalidad como desenlace se encontró que la mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en el grupo de participantes que ingresaron por algún proceso infeccioso comparado con las demás causas de hospitalización (47.4 vs. 16.1%; OR: 4.68, IC: 1.5-14.4). Fue también mayor la mortalidad en pacientes con creatinina>1mg/dl comparada con aquellos con creatinina≤1mg/dl (39.2 vs. 15.1%; OR 3.6, IC: 1.25-10.5), al igual que en pacientes con bilirrubina>2mg/dl comparado con bilirrubina≤2mg/dl (33.3 vs. 12.8%; OR 3.4, IC: 1.05-10.9). En relación con los modelos pronóstico en cirrosis, se halló que la mortalidad aumentó conforme fue mayor la clasificación Child-Pugh (A: 0%, B: 17%, C: 39.1%; OR:3.54, IC: 1.3-10); además la mortalidad en el grupo de participantes con puntaje MELD≥18 fue significativamente mayor que la de aquellos con puntaje<18 (57.1 vs. 9.2%; OR: 13, IC: 3.7-46.1) (tabla 3).

Al realizarse el análisis de regresión logística multivariado ajustado por edad y género, las variables que estuvieron relacionadas de forma independiente con mortalidad hospitalaria fueron el puntaje de MELD≥18 (OR:7.4, IC: 2.1-26.6), valor de albúmina<2.5g/dl (OR:6.7, IC: 1.5-32.5) y un recuento de leucocitos>12,000/ul al ingreso (OR:11.6, IC: 2.6-46.5), (p<0.05 para estas 3 variables) (tabla 4).

La cirrosis hepática es un problema de salud pública mundial1,2 con un impacto económico y social habitualmente subestimado. La información epidemiológica en nuestro medio es limitada y de hecho muy escasa, siendo pocos los esfuerzos en investigación clínica de esta enfermedad. Un mayor conocimiento de la evolución clínica, la atención hospitalaria y la prevención de complicaciones podría permitir el desarrollo de medidas específicas para su control11.

Se ha reconocido que la mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos con descompensación aguda es alta, siendo mayor que en pacientes con otras enfermedades12. Recientemente se ha identificado una entidad que se caracteriza por descompensación aguda de cirrosis, asociada a falla orgánica y mortalidad hospitalaria muy elevada3,5, la cual se ha denominado insuficiencia hepática crónica agudizada, cuya identificación es crucial para el establecimiento del pronóstico y así poder ofrecer un manejo médico apropiado.

Las características de los pacientes cirróticos atendidos en nuestro centro ejemplifican el grupo de pacientes con insuficiencia hepática crónica agudizada, dado que la principal etiología de cirrosis fue alcohólica, con procesos infecciosos como factor desencadenante de descompensación y alta mortalidad hospitalaria3,5.

Son limitados los datos regionales sobre mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos; 2 estudios en Perú, uno en Ecuador y uno en Brasil describen una mortalidad hospitalaria similar a la encontrada en nuestro estudio (23.8, 19.8 y 23.7, 24.2%)6,13–15, mientras que otro estudio peruano reporta una mortalidad mucho menor (5.1%)11. Hay que tener en cuenta que son múltiples los factores que determinan la mortalidad hospitalaria, entre los que se incluyen el estadio de la enfermedad, la presencia de complicaciones, comorbilidades asociadas, infecciones, disfunción orgánica, la presencia de insuficiencia hepática crónica agudizada y el estado clínico de ingreso4,16,17; de tal forma que en pacientes cirróticos que por su condición requieren manejo en la unidad de cuidado intensivo la mortalidad puede llegar al 86%7,18.

En nuestra cohorte la mortalidad hospitalaria fue del 23.5%, siendo la causa más frecuente de muerte los procesos infecciosos (68.4%), hallazgo que está en relación con el estado de inmunosupresión asociada a la cirrosis, el cual es secundario a una capacidad disminuida del hígado cirrótico para remover endotoxinas y bacterias, disminución de la actividad del sistema reticuloendotelial, alteraciones del complemento e inmunoglobulinas y menor capacidad de opsonización en plasma y líquido ascítico12,19–21; esto se traduce en alta tasa de infecciones, aumento de la estancia hospitalaria y mayor mortalidad en pacientes cirróticos infectados20,22. En diferentes estudios se ha identificado las infecciones como la principal causa de muerte en pacientes cirróticos, con porcentajes variables según el grupo estudiado, Valenzuela et al.14 (70%), Levesque et al.7 (81.6%), Malpica-Castillo et al.13 (31.5%), Houissa et al.23 (56.7%), Oliveira et al.6 (63.9%); y se ha identificado que la cirrosis es un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis y mortalidad hospitalaria24. Todo lo anterior pone de manifiesto la importancia de la identificación y tratamiento temprano de los procesos infecciosos en este tipo de pacientes y justifica la utilización de medidas profilácticas, en los casos que se encuentre indicado, pues han demostrado disminuir el riesgo de infección y la mortalidad asociada25,26. En nuestro centro los pacientes cirróticos recibieron al ingreso de forma rutinaria antibióticos profilácticos, excepto en caso de ingresar por hemorragia de vías digestivas altas.

De las variables de laboratorio evaluadas se encontraron valores más altos de creatinina, bilirrubina, INR y leucocitos, y valores más bajos de albúmina en el grupo de pacientes que murieron comparado con el grupo de sobrevivientes, lo anterior está en relación con una mayor disfunción hepática, mayor compromiso multiorgánico o mayor severidad de los procesos infecciosos en los pacientes que fallecieron, lo que condiciona un peor desenlace17. Diferentes estudios han determinado algunas variables de laboratorio como factores predictores independientes de mortalidad en cirrosis, entre los que se describen la creatinina, albúmina, bilirrubina, INR prolongado y la presencia de infecciones6,7,23,27,28. En nuestra cohorte después de un análisis de regresión logística multivariada se encontró como factores independientes relacionados con mortalidad hospitalaria un puntaje MELD≥18, leucocitos>12,000/ul y albúmina<2.5g/dl, con odds ratios mayores de 5 para las 3 variables, pero con intervalos de confianza amplios, lo que puede explicarse por el tamaño reducido de la muestra.

Existen varios modelos pronósticos en cirrosis que combinan variables clínicas o de laboratorio, con el fin de predecir mortalidad. Los más utilizados de forma clásica han sido los modelos MELD y Child-Pugh, que pueden predecir mortalidad a 3 meses y un año respectivamente9,10,29,30, y aunque han sido utilizados en algunos estudios para predecir mortalidad hospitalaria13,31,32, se ha demostrado que los modelos generales utilizados en cuidado intensivo, Sequential Organ Failure (SOFA), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II y III y Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) II, tienen mejor capacidad predictiva de mortalidad en pacientes cirróticos en estado crítico7,16,32,33. El presente estudio no tuvo como objetivo evaluar ni comparar la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria de los modelos pronóstico en cirrosis, por tanto, no podemos dar un concepto sobre rendimiento en la predicción de mortalidad con los modelos que utilizamos y sugerimos la realización de estudios en nuestra población que busquen evaluar y comparar el rendimiento de estos modelos.

Por último, consideramos que los datos de morbimortalidad presentados ponen de manifiesto la importancia que tiene la cirrosis hepática en nuestro medio, por la gran carga económica y social que lleva consigo, sugiriendo la necesidad de nuevas medidas de salud pública para la prevención, diagnóstico temprano y oportuno de esta enfermedad, todo encaminado a evitar y retrasar el desarrollo de complicaciones que obscurecen el pronóstico en pacientes cirróticos.

Dentro de las limitaciones del presente trabajo se acepta que la población de estudio fueron pacientes hospitalizados en un solo centro de atención médica, por ende los datos reportados no son generalizables al grueso de la población ni a pacientes cirróticos en el ámbito ambulatorio; es importante comentar que nuestra institución atiende en su mayoría a pacientes pertenecientes al régimen subsidiado de salud, cuyas características socioeconómicas pueden ser diferentes a las de otros regímenes de salud. Al ser un estudio observacional la información recolectada de historia clínica y análisis paraclínicos realizados durante la hospitalización se limitaron a lo consignado y ordenado por los médicos tratantes; por último, una limitación importante fue el tamaño de la muestra que pudo limitar el nivel de confianza en las estimaciones realizadas.

La mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos es elevada, siendo la sepsis y el sangrado los 2 eventos precipitantes de insuficiencia hepática crónica agudizada y muerte. Un puntaje MELD alto, leucocitos elevados y albúmina baja están relacionados con un pobre desenlace durante la hospitalización. Es necesaria la adecuación de medidas de salud pública encaminadas en prevención, diagnóstico temprano y oportuno de esta enfermedad, para evitar el desarrollo de complicaciones y mejorar el pronóstico en los pacientes cirróticos.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.