La perforación del tracto gastrointestinal (GI) es una complicación que se encuentra solo en el 1% de los casos de ingestión de cuerpos extraños1–4. Los blísteres de las tabletas son una causa poco frecuente de perforación GI, que afecta sobre todo al esófago y al íleon1,2,5. Actualmente no existe un consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de las perforaciones esofágicas. El manejo quirúrgico es el método más aceptado, aunque terapias menos invasivas han arrojado buenos resultados en ciertos casos6.

Un hombre de 73 años con el antecedente de cáncer de próstata con metástasis a acetábulo derecho tratado con radioterapia y goserelina, diabetes en control con metformina y episodios recurrentes de ansiedad, se presentó en el servicio de urgencias refiriendo disfagia a sólidos y dolor intenso en el cuello tras 8 días de ingerir, en una crisis de ansiedad, en un solo tiempo, varias tabletas de paracetamol/tramadol. Al ingreso, los signos vitales fueron: TA 114/78mmHg, FC 80lpm, FR 20rpm, temperatura 36,2°C, saturación de oxígeno 94%. El paciente no tenía datos de sangrado, inestabilidad hemodinámica o respuesta inflamatoria sistémica. Solamente presentó crepitantes a nivel del triángulo muscular. En los laboratorios, los hallazgos fueron los siguientes: hemoglobina 13,4g/dL, leucocitos 7,14 miles/mm3, neutrófilos absolutos 5,2 miles/mm3, plaquetas 259 miles/mm3, TP 15s, TTPa 29,2s e INR 1,35.

Se solicitó una tomografía computarizada que reveló aire retrofaríngeo y un cuerpo extraño en el esófago cervical (fig. 1A). El paciente fue sometido a una esofagogastroduodenoscopia con un gastroscopio Olympus GIF-HQ190. Se encontró una perforación de 3mm en la hipofaringe (fig. 1B), y a 2cm distal al cricofaríngeo se detectó una tableta dentro de su blíster (fig. 1C). El blíster se extrajo con una pinza de cuerpo extraño y debajo de este se observó una segunda perforación de 25×5mm a la altura del esófago cervical. Se colocó una sonda nasogástrica y, una vez que se completó el estudio endoscópico, se inició un esquema antibiótico profiláctico con ceftriaxona y metronidazol.

Figura 1.

Hallazgos tomográficos y endoscópicos de un cuerpo extraño impactado en la región cervical. A. TC en corte axial que muestra un cuerpo extraño (flecha) en la luz esofágica. B. EGD donde se observa una perforación de 3mm (flecha) en hipofaringe, del lado izquierdo. C. EGD que evidencia el blíster con la tableta en el esófago cervical. D. TC de control a los 5 días del estudio endoscópico, sin evidencia de perforación esofágica.

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La evolución posterior al procedimiento fue favorable, con reducción del dolor y sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. A las 48h del tratamiento, se inició nutrición enteral. Luego de 5 días, el paciente fue egresado, con una tomografía computarizada sin evidencia de lesión (fig. 1D). El video del manejo se halla disponible en el anexo (Video 1).

Tres semanas después, se le realizó una esofagogastroduodenoscopia de control, sin trazas de lesión, por lo que se le prescribió una dieta blanda. A un año de seguimiento, el paciente se conserva asintomático y sin secuelas.

La perforación del esófago es rara3. Constituye una urgencia, con una mortalidad del 15-30%7. La región intratorácica del esófago es la más afectada (55%), seguida de la cervical (25%) y la abdominal (20%)3,6.

No existe consenso sobre el tratamiento de la perforación esofágica. Deben considerarse variables como el tamaño y la localización de la lesión, el tiempo de evolución y la presencia de contaminación. Para elegir el manejo óptimo ha de tomarse en cuenta la condición del paciente6.

Los criterios de Cameron (perforación intramural o transmural bien circunscrita, contenida, sin datos de sepsis, obstrucción distal o enfermedad esofágica maligna y localizada fuera del esófago abdominal) ayudan a seleccionar a pacientes que se puedan tratar de manera conservadora. Si el paciente no cumple con tales criterios, debe ser tratado quirúrgicamente7. La European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda que el tratamiento conservador de las perforaciones esofágicas incluya profilaxis antibiótica de amplio espectro, control sintomático con analgésicos y antiácidos, ayuno, aspiración nasogástrica y observación estrecha8. En el esófago cervical, el riesgo de contaminación del mediastino es menor, motivo por el cual el tratamiento conservador en esta región ofrece mejores resultados8. Nuestro paciente cumplió con todos los criterios de Cameron y la perforación se contuvo en el esófago cervical. Con base en ello, se optó por el tratamiento conservador.

El tiempo transcurrido entre la perforación y el diagnóstico es el principal factor pronóstico para la supervivencia de estos pacientes6,7. En un metaanálisis de Biancari et al.9, se reportó una tasa de mortalidad del 7,4% en pacientes cuyo tratamiento se inició antes de las primeras 24h de la perforación. Esta tasa se elevó al 20,3% en los pacientes cuyo tratamiento comenzó después de las primeras 24h9. La mayoría de los pacientes con perforación esofágica por la ingestión de blíster fueron diagnosticados y tratados después de 24h de la ingestión. Toda la literatura de seguimiento de los pacientes muestra que en los estudios de control realizados no se encontraron evidencias de lesión, y 2 de ellos fallecieron. En el caso de nuestro paciente, en el control endoscópico a las 3 semanas no se detectaron lesiones y la evolución al año fue favorable, sin secuelas.

En contraste con nuestro caso, en 2023, Yu et al.10 reportaron a un paciente que, tras 9 días de haber ingerido un paquete de blíster, fue tratado de forma quirúrgica por laparotomía, al tener datos de lesión no contenida en la pared esofágica. Pese a dicho manejo, en el postoperatorio el paciente requirió ventilación mecánica y presentó un derrame pleural bilateral, desarrollando una falla multiorgánica, falleciendo a los 15 días durante el postoperatorio10. Al comparar los resultados de este caso con el nuestro, se resalta la importancia que tienen diversos factores para la selección adecuada del tratamiento, como el tiempo que transcurre entre la perforación y el diagnóstico, y las condiciones clínicas del paciente, y como, aunque la selección del método terapéutico es adecuada, los diversos factores asociados pueden generar grandes diferencias en el éxito terapéutico.

La ingestión de cuerpos extraños es un problema común en la población de edad avanzada y, debido a la polifarmacia, se considera que la incidencia de ingestión de blísteres se incrementará con el paso de los años4. En 2015, Yao et al.2 reportaron 17 casos de perforación GI relacionados con blísteres de medicamentos, de los cuales 14 se localizaron en el íleon y 3 en el esófago. Desde entonces, según nuestra investigación, se han reportado 2 casos más de perforación esofágica por blíster de medicamentos (tabla 1)1,3–5,11.

La ingestión de blísteres es una etiología rara pero creciente de la perforación esofágica. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales para prevenir resultados fatales. El manejo conservador puede ser una opción aceptable, con buenos resultados y pronóstico en un grupo selecto de pacientes.