La formación de bezoares a partir de materiales no digeribles puede causar obstrucción intestinal1. El hemobezoar, una acumulación de residuos hemáticos en la luz intestinal, es una complicación poco común del sangrado digestivo superior. La mayoría de los casos ocurren después de procedimientos bariátricos, en particular el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). Los hemobezoares pueden causar obstrucción aguda del intestino delgado2-5.

Presentamos el caso de una mujer de 92años conocida por el uso crónico de AINE quien llegó al Departamento de Emergencias con hematemesis, letargo, deshidratación, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Los resultados de laboratorio iniciales mostraron Hb de 5.6g/dl, creatinina de 1.2mg/dl y BUN de 38mg/dl. Se realizó la transfusión de tres concentrados de eritrocitos e inicialmente se administró omeprazol intravenoso (i.v.) 80mg en bolo, seguido de 40mg i.v. dos veces al día.

La endoscopia superior reveló una úlcera duodenal de Forrest IIB (fig. 1), la cual, por su complejidad asociada a su localización anatómica, únicamente fue tratada con retiro de coágulo adherido e inyección endoscópica de adrenalina; así mismo, se evidenció gastritis erosiva y esofagitis gradoC de Los Ángeles. Sin embargo, después de 24horas la paciente desarrolló intolerancia aguda a la vía oral. En ese momento la paciente se encontraba con tendencia a la hipotensión, neurológicamente con signos de letargo, presentando deshidratación de piel y mucosas, asociado a una concentración sérica de sodio de 149mmol/l, oliguria con una creatinina de 1.2mg/dl y BUN de 38mg/dlL, además de distensión abdominal y dolor epigástrico, y múltiples episodios de náuseas y vómitos. La paciente no presentó caída de hemoglobina o empeoramiento clínico, lo cual descartó sospecha de resangrado.

Figura 1.

A)Úlcera duodenal Forrest IIB. B)Sangrado posterior a la retirada del coágulo.

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Se consultó al servicio de medicina interna para evaluación adicional y se solicitó tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste oral, la cual reportó la presencia de un hemobezoar en la segunda y tercera porción del duodeno que causaba obstrucción aguda del intestino delgado (fig. 2).

Figura 2.

Corte axial de TC abdominal con contraste oral que muestra un gran hemobezoar duodenal.

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El abordaje terapéutico primario consistió en hidratación con soluciones cristaloides, colocación de sonda nasogástrica y lavado intestinal con refresco, sin éxito. El equipo de cirugía general sugirió abordaje quirúrgico; sin embargo, la familia y la paciente rechazaron esta opción, por lo que se optó por un abordaje conservador, colocando sonda de alimentación nasoyeyunal para nutrición enteral y prevenir mayor obstrucción. La mejoría clínica se produjo en dos días, alcanzando estabilidad hemodinámica con adecuada tolerancia a la sonda de nutrición enteral, sin evidencia de resangrado, y decidimos egresar a la paciente.

Un mes posterior al egreso se programó TC abdominal con contraste oral, observándose resolución de la obstrucción duodenal (fig. 3), por lo que se retiró la sonda de alimentación y se continuó con la vigilancia.

Figura 3.

Comparación de la TC abdominal al mes de seguimiento (izquierda) y la TC inicial (derecha). La flecha roja muestra el libre tránsito del contraste oral a través del duodeno y la resolución completa del hemobezoar.

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Nuestro caso ha retratado con éxito el tratamiento conservador de una obstrucción aguda de intestino delgado relacionada con hemorragia digestiva superior, lo cual sirve como guía de tratamiento para los médicos que se encuentran con casos similares. La principal limitación de este estudio es su dependencia de un solo reporte de caso, lo que limita la generalización.

El hemobezoar es una complicación poco común del sangrado digestivo superior. La mayoría ocurren después de procedimientos bariátricos, específicamente BGYR. Representan aproximadamente entre el 0.05 y el 1.9% de las obstrucciones del intestino delgado en el BGYR, lo que provoca la formación de coágulos sanguíneos intraluminales y la obstrucción intestinal en la yeyunostomía. En la mayoría de los casos, un abordaje laparoscópico y la enterotomía condujo a la resolución2-5. Un caso reciente informó una obstrucción intestinal aguda por hemobezoar después de realizar un bypass gástrico robótico6. En 2006, Groth et al.7 reportaron el primer y único caso de obstrucción de la salida gástrica en el duodeno secundaria a una esfinterotomía endoscópica. Encontraron un hemobezoar grande e intentaron extraerlo utilizando una cesta, un bisturí y un asa de polipectomía sin éxito; se colocó una sonda nasoyeyunal 16F en el yeyuno proximal para evitar la obstrucción intestinal, lo que condujo a su resolución. Se optó por el manejo conservador y la colocación de una sonda nasoyeyunal, con resultado exitoso. Una TC abdominal para el diagnóstico y el tratamiento conservador con una sonda de alimentación nasoyeyunal puede representar una opción potencial y más segura para estos pacientes, sobre todo aquellos con alto riesgo quirúrgico y fragilidad.

Este reporte de caso representa la primera aparición reportada de obstrucción intestinal aguda relacionada con hemorragia por úlcera péptica y establece un precedente sobre las estrategias conservadoras para estos pacientes.