Agradecemos los comentarios y reflexiones de Porres-Aguilar et al., donde enfatizan que existe una prevalencia significativa de comorbilidades cardiovasculares en pacientes con cirrosis y, derivado de ello, la prescripción y el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) ha aumentado del 20 al 77% entre 2012 y 2019. A este respecto, nos gustaría comentar que, en efecto, existen estudios originales de uso de los ACOD en pacientes con cirrosis y fibrilación auricular (FA) como estrategia profiláctica para evitar un evento vascular cerebral que incluyeron: dabigatrán 24 pacientes, rivaroxabán 32 pacientes (8 Child-Pugh A y 16 B, no incluyeron Child-Pugh C), apixabán 32 pacientes (8 Child-Pugh A y B y 16 controles sin cirrosis). Con esta información, estas guías recomiendan considerar anticoagular para prevenir eventos vasculares cerebrales en pacientes con cirrosis Child-Pugh A y B que padecen FA y CHA2DS2-VASc score de 2 o más en hombres, y de 3 o más en mujeres. No hay evidencia para hacer recomendaciones en cirrosis Child-Pugh C. Se recomiendan ACOD a dosis estándar en pacientes con cirrosis Child-Pugh A y B, en lugar de antagonistas de vitamina K (AVK). También se hace mención de anticoagulación para tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda como tratamiento, pero no como profilaxis, y además recalcan estas guías que en los estudios pivote (AMPLIFY, RECOVER, EINSTEIN, HOKUSAI) se excluyeron pacientes con cirrosis. Así mismo, recomiendan usar los ACOD en pacientes con cirrosis Child-Pugh A o B, y en pacientes Child-Pugh C usar enoxaparina como puente a AVK (en quien tenga un índice internacional normalizado normal)1.

Debemos también aclarar que en este consenso que realizamos, sí hay un apartado especial para población con cirrosis para anticoagular en quien tiene FA, y se concluye lo siguiente2,3:

• a)

  En pacientes con cirrosis y FA con cirrosis Child-Pugh A y B, se recomienda anticoagulación oral en ausencia de coagulopatía significativa inducida por la insuficiencia hepática, o trombocitopenia severa.

• b)

  Es razonable prescribir los ACOD en cirróticos Child-Pugh A y B (apixabán, dabigatrán o edoxabán) sobre warfarina.

• c)

  En pacientes cirróticos Child-Pugh B se contraindica el uso de rivaroxabán por el potencial aumento de riesgo de sangrado.

Porres-Aguilar et al. también comentan que consideran se debe brindar un cuidado especial y meticuloso de manera multidisciplinaria (por ejemplo, incluir un hematólogo o un especialista en medicina vascular con experiencia en trombosis y hemostasia), y que se deben proporcionar recomendaciones razonables en el documento de consenso, no solo para la tromboprofilaxis, sino también para los pacientes que actualmente toman los ACOD por diversas indicaciones cardiovasculares. Estamos de acuerdo en que estos pacientes con indicación de anticoagulación o que ya consumen anticoagulantes deben ser evaluados de manera integral, por el cardiólogo vascular, el hematólogo y el internista. Como dice en el posicionamiento científico en el enunciado 4: «Se recomienda realizar una evaluación preoperatoria de las comorbilidades no hepáticas que deberá incluir la evaluación preoperatoria habitual (electrocardiograma para estimación de enfermedad cardiovascular, determinaciones de la escala de la Sociedad Americana de Anestesiólogos e índice de Goldman», así como en el enunciado 6: «En los pacientes con cirrosis que requieran cualquier procedimiento de cirugía electivo se recomienda evaluación multidisciplinaria, que podría incluir a especialistas en hepatología o gastroenterología, medicina interna, nutrición, anestesiología y del área quirúrgica involucrada»2.

Respecto a las recomendaciones detalladas sobre cómo abordar los efectos adversos significativos de los anticoagulantes, incluidos los ACOD, como la ocurrencia de eventos hemorrágicos mayores y potencialmente mortales, podemos decir que se requiere un equipo multidisciplinario y una combinación de prevención, monitorización adecuada y estrategias de manejo para minimizar riesgos y tratar las complicaciones. A continuación, se describen los pasos principales4:

• 1.

  Evaluación del riesgo antes del inicio del tratamiento

  • •

    Estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico: utilizar herramientas como el CHA2DS2-VASc (para riesgo trombótico en FA) y HAS-BLED (para riesgo hemorrágico).

  • •

    Historia clínica detallada: identificar comorbilidades como insuficiencia renal o hepática, o antecedentes de hemorragias.

• 2.

  Selección del anticoagulante adecuado

  • •

    Considerar características del paciente: los ACOD (como rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y edoxabán) tienen perfiles de seguridad diferentes respecto a la warfarina. Escoger el más apropiado según edad, función renal, interacciones medicamentosas, etc.

  • •

    Ajuste de dosis: en función del peso, la función renal (usar el aclaramiento de creatinina) y la indicación clínica.

• 3.

  Educación del paciente

  • •

    Instrucciones claras sobre la adherencia: la eficacia y seguridad de los ACOD dependen de una administración constante.

  • •

    Reconocimiento de signos de alarma: enseñar a los pacientes a identificar síntomas de hemorragia (sangrado en orina, heces, encías, o hematomas anormales).

  • •

    Evitar ciertos medicamentos y alimentos: evitar el uso concomitante de los AINE, antiplaquetarios (sin indicación) y ciertos suplementos/herbales que aumenten el riesgo de sangrado.

• 4.

  Manejo de efectos adversos

Hemorragia:

• •

  Leve a moderada:

  • ∘

    Suspender temporalmente el ACOD.

  • ∘

    Manejar la causa del sangrado (como una úlcera gástrica).

• •

  Severa o potencialmente mortal:

  • ∘

    Uso de agentes reversores:

• •

  Dabigatrán: idarucizumab.

• •

  Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán): andexanet alfa (si estuviera disponible).

• •

  Otros: concentrados de complejo protrombínico o plasma fresco congelado en casos sin reversores específicos.

  • ∘

    Reposición de líquidos y transfusiones según necesidad.

Otras complicaciones:

• •

  Trombocitopenia inducida por anticoagulantes: rara pero posible, requiere suspender el fármaco y usar anticoagulantes alternativos no heparínicos si es necesario.

• •

  Disfunción renal o hepática: monitorización regular y ajuste de dosis o cambio de tratamiento si es necesario.

  • 5.

    Monitorización continua

Aunque los ACOD no requieren monitorización rutinaria del índice internacional normalizado como la warfarina, se debe evaluar periódicamente:

• •

  Función renal y hepática: especialmente en ancianos o pacientes con comorbilidades.

• •

  Eventos adversos: interacciones medicamentosas nuevas, o cambios en el estado clínico que aumenten el riesgo de sangrado.

  • 6.

    Estrategias en situaciones especiales

• •

  Cirugías o procedimientos invasivos: suspender el ACOD temporalmente según el riesgo de sangrado y la función renal del paciente. Reiniciar tan pronto sea seguro.

• •

  Sobredosis accidental: iniciar medidas de soporte y considerar el uso de reversores si hay evidencia de hemorragia activa.

El enfoque preventivo, el manejo proactivo de complicaciones y una estrecha comunicación con el paciente son clave para minimizar los riesgos de los anticoagulantes, incluidos los ACOD.

Porres-Aguilar et al. comentan que recientemente se publicó una guía actualizada para las estrategias de reversión de los ACOD4; sin embargo, cabe señalar que esta guía es de muy reciente publicación y no estaba disponible aún en el momento en el que nuestro consenso mexicano fue llevado a cabo2.

Por último, Porres-Aguilar et al. mencionan no estar de acuerdo con la recomendación de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por encima de las heparinas no fraccionadas para la tromboprofilaxis, especialmente en escenarios clínicos donde coexisten enfermedad renal crónica avanzada (estadio 4 o 5 según la clasificación KDIGO, definida por un FG<30ml/min/1,73m2) y cirrosis hepática avanzada (por ejemplo, clase C de Child-Pugh o puntuación MELD>20 puntos). Además, comentan que existe una escasez de datos prospectivos aleatorizados que aborden estas cuestiones clínicas relevantes5,6. También dicen preferir la heparina no fraccionada debido a su excreción a través del sistema reticuloendotelial, incluido el hígado, lo que evita la bioacumulación y las complicaciones hemorrágicas. A este respecto, debemos comentar que en pacientes con enfermedad renal crónica severa tratados con HBPM, un metaanálisis recomienda ajustar las dosis y monitorizar de cerca los niveles de anti-Xa. Ciertamente podría en estos casos específicos ser más seguro usar heparina no fraccionada o anticoagulantes alternativos como los ACOD, aunque la evidencia sólida en esta población aún sigue siendo limitada7.

Respecto a los pacientes con un deterioro muy importante de la función hepática, un estudio reciente demuestra que en aquellos con cirrosis Child-Pugh C, la evidencia sobre los beneficios y riesgos de la anticoagulación para la prevención de ictus en FA es insuficiente. En casos de cirrosis con trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar, se recomienda anticoagulación. En pacientes con cirrosis Child-Pugh A o B, se aconseja usar los ACOD o HBPM/AVK. En cirrosis Child-Pugh C, se prefiere la HBPM sola o como puente hacia AVK en pacientes con un índice internacional normalizado basal normal1.