Leímos la declaración de consenso publicada por Velarde-Ruiz Velasco et al.1 con gran interés y nos gustaría compartir los siguientes pensamientos y preguntas. Es importante enfatizar que existe una prevalencia significativa de condiciones cardiovasculares comórbidas, como la fibrilación auricular no valvular (5%), el tromboembolismo venoso (7%) y el tromboembolismo venoso esplácnico (hasta 24%), según los datos epidemiológicos2. Además, en un estudio de cohorte realizado entre 2012 y 2019, se observó un incremento en la prescripción y utilización de anticoagulantes orales directos (ACOD) de un 20 a un 77%, mostrando un incremento significativo en las tendencias de prescripción de ACOD en la población con cirrosis hepática2.

Debido a lo anterior, tenemos la fuerte convicción de que se debe considerar proporcionar una atención cuidadosa y meticulosa de índole multidisciplinaria (por ejemplo, incluyendo un hematólogo o un especialista en medicina vascular con experiencia en trombosis y hemostasia), y también se deben incluir recomendaciones razonables en el consenso de Velarde-Ruiz Velasco1, no solo para la tromboprofilaxis, sino también para pacientes en tratamiento con ACOD para las indicaciones cardiovasculares clínicas mencionadas anteriormente. Diferentes sociedades médicas han publicado recientemente sus lineamientos de práctica clínica en los que incluyen sus propias recomendaciones para el manejo perioperatorio y periprocedimiento de diversas terapias antitrombóticas, incluidas la terapia con ACOD y la antiplaquetaria. Dichas recomendaciones aplican también para nuestra población con cirrosis hepática3,4.

Una omisión importante en el consenso de Velarde-Ruiz Velasco et al. es la falta de recomendaciones detalladas sobre el manejo de efectos adversos significativos de los anticoagulantes, incluidos los ACOD, como pueden ser eventos hemorrágicos que ponen en peligro la vida del paciente. Esto incluye saber qué, cuándo, cuál y cómo, al considerar las indicaciones clínicas potenciales para aplicar estrategias de reversión apropiadas en pacientes cirróticos que estén en tratamiento con ACOD. Por ejemplo, en una situación de sangrado intracraneal, o de sangrado gastrointestinal con choque hemorrágico de riesgo de muerte, o de necesidad de intervención quirúrgica de urgencia impostergable (por ejemplo, colecistitis aguda o apendicitis), ¿cómo es que los autores del consenso abordan estas desafiantes situaciones clínicas?, ¿considerarían agentes de reversión específicos o no específicos, como los concentrados de complejo de protrombina de 4 factores o el andexanet alfa?5, ¿en qué circunstancias se debe considerar el uso de concentrados de complejo de protrombina de 4 factores en lugar de andexanet alfa, o viceversa?, ¿es necesario que a partir de un equipo multidisciplinario se tamice mejor, o se estratifique el estado basal de hipercoagulabilidad/protrombosis de alto riesgo de nuestros pacientes (por ejemplo, fibrilación auricular no valvular con puntuación>7 de CHA2DS2-VASc score, o tromboembolismo venoso severo reciente en los últimos 90 días), antes de tomar decisiones tan difíciles? La International Society on Thrombosis and Haemostasis publicó recientemente un documento actualizado de guía para estrategias de reversión para ACOD5.

Finalmente, Velarde-Ruiz Velasco et al.1 hicieron la recomendación de utilizar heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina no fraccionada para la tromboprofilaxis. Estamos en desacuerdo con dicha recomendación, especialmente en escenarios clínicos en los que coexisten una enfermedad renal crónica (etapa 4 o 5 según la clasificación KDIGO, definida por una TFG<30ml/min×1.73m2) y cirrosis hepática avanzada (por ejemplo, clase C de Child-Pugh o puntuación MELD>20). Además, son pocos los datos aleatorizados y prospectivos que hacen referencia a estas advertencias clínicamente relevantes6,7. Nosotros preferimos la heparina no fraccionada debido a que se excreta por medio del sistema reticuloendotelial, incluido el hígado, y, por lo tanto, se evita la bioacumulación y la complicación de sangrado.