El aneurisma de la arteria hepática (AAH) se considera el segundo más frecuente de los aneurismas viscerales, sin embargo, su prevalencia es muy baja1, se estima en 0.002–0.4%2; se presentan más comúnmente en hombres (relación 2:1) y con predominio en la sexta década de la vida3. Entre las etiologías se encuentran la ateroesclerótica (aproximadamente el 30% de los casos), displasia fibromuscular, traumática, infecciosa e iatrogénica4. Con respecto a esta última, una de las complicaciones poco frecuentes de las colecistectomías laparoscópicas es la presencia de pseudoaneurismas de la arteria hepática y/o cística, clínicamente se manifiestan con hemorragia gastrointestinal semanas posteriores al procedimiento, la mayoría de los pacientes presentan hemobilia (85.1%) con la arteria hepática como fuente en el 88.1%, seguida de la arteria cística en el 7.9% y una combinación de ambas en el 4.0%, con una tasa de mortalidad del 2.0%5.
Con respecto a los AAH, la mayoría cursa asintomáticos, no obstante, cuando son sintomáticos se presentan con dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y/o ictericia6. Estos se relacionan con una rotura del 14% y una mortalidad, cuando presentan rotura, del 40%.
El diagnóstico se puede realizar con métodos de imagen en los cuales se identifique la presencia de flujo en la lesión como en la tomografía contrastada, sin embargo, la angiografía por sustracción se considera el estándar de oro7.
En el pasado, el tratamiento quirúrgico se consideraba la opción más segura y efectiva. Con el avance de la tecnología, la mayoría de estos aneurismas son tratados con angiografía seguida de la implantación de stents3.
Se presenta el caso de una paciente de 21 años remitida del segundo nivel de atención, con antecedente de colecistectomía laparoscópica en septiembre del 2023 debido a coledocolitiasis, niega algún otro antecedente, así como el uso de algún fármaco. Inicia el padecimiento en febrero del 2024 con la presencia de hematemesis y hematoquecia acompañado de dolor abdominal de forma intermitente. Acude a atención médica para la valoración y se decide su hospitalización; por la sintomatología presentada se realiza una endoscopía el 09 de febrero de 2024 donde se identifica una gastropatía erosiva sin presencia de sangrado, posteriormente permanece asintomática y se egresa a su domicilio. Días después, reincide con la presencia de sangrado, acude a hospitalización y se procede a efectuar otra endoscopía el día 23 de febrero de 2024 en la cual se observa la presencia de sangrado en la papila mayor del duodeno; se efectúa una hemostasis exitosa con adrenalina, además de una toma de biopsia y se cita 48 horas después a una nueva endoscopía; se procede a su realización sin evidencia de sangrado. Se programa para llevar a cabo una colonoscopía para continuar con el abordaje por la presencia de hematoquecia. Durante la preparación para el procedimiento presenta abundante melena, motivo por el cual se decide su realización con evidencia de restos hemáticos, sin presencia de sangrado activo. Se efectúa una endoscopía superior con sangrado a nivel del sitio de la toma de biopsia de la endoscopía previa, se procede a la hemostasia de forma exitosa y se remite a su unidad de segundo nivel donde, a las pocas horas, inicia con hematemesis y hematoquecia. El día 05 de marzo de 2024 se trasfiere a nuestra unidad y se lleva a cabo una endoscopía con presencia de hemobilia activa (fig. 1).
La paciente ingresa a hospitalización, donde permanece sin sangrado a ningún nivel, el día 06 de marzo de 2024 con presencia de hematemesis y hematoquecia abundantes. Se procede al manejo con líquidos intravenosos, a pesar de esto, cursa con deterioro hemodinámico con presión arterial media (PAM) de 62 mmHg y frecuencia cardiaca de 123 latidos por minuto (lpm). Debido a esto, se inicia una trasfusión de concentrados eritrocitarios y se realiza una colangiopancreatografìa retrograda endoscópica (CPRE) en donde se observa la presencia de abundantes coágulos en el ámpula de Váter y sangrado activo. Se implanta un stent en el colédoco y se efectúa una angiotomografía urgente donde se identifica una imagen redondeada de 11x14x15 en la arteria hepática derecha sugerente de aneurisma.
Se interconsulta al servicio de Angiología para efectuar una angioembolización, la paciente se traslada a la sala de procedimiento y, bajo anestesia general, se procede a la realización de la angiografía con sustracción digital, donde se detecta un aneurisma de la arteria hepática derecha y una fístula arteriobiliar con posterior angioembolización de urgencia, además de implante de stent en el sitio del aneurisma, resultando exitoso y sin complicaciones. Se egresa a terapia intensiva, después de dos días se trasfiere a piso de Gastroenterología y se mantiene en observación, a la semana de la hospitalización no se observa la presencia de sangrado, permanece clínicamente estable y se decide su egreso hospitalario.
La paciente se revalora un mes posterior, encontrándose hemodinámicamente estable sin presencia de sangrado a ningún nivel y sin descenso en las cifras de hemoglobina.
ConclusiónLa relevancia del caso se encuentra en la poca frecuencia y la alta mortalidad que existe en pacientes con retraso diagnóstico. Esta entidad es poco conocida, motivo por el cual se debe hacer difusión para la identificación temprana y tratamiento oportuno debido a que impacta de manera directa en el pronóstico de los pacientes.
Responsabilidades éticasEn esta investigación no se realizaron estudios en animales o humanos.
En este caso se cuidó el anonimato de todos los datos registrados, no se encuentran nombres ni iniciales de la paciente en cuestión.
Se obtuvo el consentimiento informado por parte de la paciente implicada en el caso clínico, para la publicación de este.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
