La mediastinitis se define como la inflamación aguda o crónica de las estructuras mediastínicas. Se presenta con una baja incidencia en general. La causa aguda más frecuente es la postesternotomía derivada de la cirugía cardíaca de revascularización, con una incidencia del 0.4-5%. Sin embargo, por el aumento de exploraciones endoscópicas e instrumentaciones quirúrgicas en el esófago; la perforación esofágica, anteriormente reconocida como la segunda causa de mediastinitis aguda, se acerca a un margen de incidencia similar e in crescendo. La mediastinitis necrosante descendente es la tercera causa, siendo el foco odontógeno en la mayoría de los casos el origen1.

En pacientes con adenocarcinoma esofágico, la terapia trimodal de quimiorradiación neoadyuvante seguida de esofagogastrectomía; se ha asociado con una mayor tasa de supervivencia2. No obstante, su carga de morbilidad postoperatoria es alta (30-60%) y complicaciones como la dehiscencia de anastomosis esofagogástrica o fugas secundarias a la perforación esofágica ocurren de forma variable entre 3 y 13% de los pacientes3. La complicación asociada más temida es la mediastinitis, cuya mortalidad en este tipo de casos es superior al 40%4. En la literatura se han descrito ciertos factores predictivos de este tipo de complicaciones, en su mayoría estos se relacionan con la vascularización del tubo gástrico, entre estos destacan, enfermedades de compromiso cardiovascular como la diabetes y la insuficiencia renal, también influye el tabaquismo activo, el uso de corticosteroides, el volumen de experiencia del centro para la esofagectomía, los episodios hipotensivos intraoperatorios, la pérdida de sangre intraoperatoria y el sitio de la anastomosis cervical vs. torácica5.

Las opciones de manejo terapéutico en la mediastinitis difieren según la causa1. El enfoque principal de este artículo se centra en la mediastinitis secundaria a perforación esofágica. En estos casos el tratamiento conservador mediante la suspensión de la alimentación vía oral y la administración de antibióticos solo es planteable en perforaciones mínimas en el esófago cervical y sin trayecto fistuloso del contraste al mediastino. En el esófago torácico toda perforación debe tratarse quirúrgicamente acompañada de colocación de drenajes. La utilización de prótesis endoscópicas solo debe sustituir la cirugía en casos de neoplasias irresecables como tratamiento paliativo. La mortalidad en estos pacientes es del 20% en la cirugía precoz (12-24 horas posterior a la perforación) y llega al 60% en los casos tardíos1. De esta manera, el control del foco infeccioso, mediante antimicrobianos y el desbridamiento quirúrgico, ha sido durante años la piedra angular del manejo, para evitar la infección por contigüidad de estructuras intratorácicas como el corazón, los grandes vasos, vías respiratorias y el pulmón6. En la actualidad, está en auge la utilización de sistemas de vacío basados en unas esponjas de poliuretano con microporos, que se colocan sobre la herida y se conectan con una sonda conectada a un generador de vacío, que actúa como un sistema de ventosa disminuyendo el tiempo entre el desbridamiento de la herida y el cierre de esta con una alta tasa de éxito1.

Los dispositivos internos como las esponjas, utilizadas para terapia endoluminal al vacío, conocidos como terapia vacuum o endovac, se utilizaron por primera vez con éxito para tratar una fuga de anastomosis esofagogástrica en el 20087. Desde entonces, cada vez se vienen utilizando más este tipo de procedimientos con abordaje endoscópico para dar solución a los defectos del tubo digestivo alto y bajo y sus complicaciones; mostrando favorables resultados clínicos a corto y largo plazo, posicionándose como una nueva opción no quirúrgica con menor morbilidad en manos de expertos8,9.

Se describe el caso de un hombre, paciente de 51 años, que consultó por disfagia de 5 meses de evolución, antecedentes de tabaquismo y funduplicatura de Nissen realizada 22 años antes, por esófago de Barrett. El paciente desconoce antecedente de displasia documentado. Como dato relevante su padre falleció por cáncer esofágico con precedente de esófago de Barret. Mediante gastroscopia se identificó a nivel esofágico lesión ulcerada y parcialmente estenosante en tercio medio esofágico, que ocupaba el 75% de la circunferencia (fig. 1A). Se realizó estudio histopatológico con hallazgo de adenocarcinoma esofágico bien diferenciado. Se estadificó por endosonografía, estudios tomográficos e histopatología como: (T3N2M0G1) según la octava edición del American Joint Committee on Cancer.

Figura 1.

Visualizaciones endoscópicas A) Lesión ulcerada y parcialmente estenosante, en tercio medio esofágico, que ocupaba el 75% de la circunferencia. B) Dehiscencia de la anastomosis de dos tercios de la circunferencia esofágica. C) Fuga de contraste a cavidad pleural evaluada por fluoroscopia. D) Terapia vacuum en la cavidad con sistema Eso-Sponge® - B Braun.

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El paciente recibió tratamiento neoadyuvante con radioterapia y quimioterapia, obteniéndose significativa reducción del tamaño de la lesión inicial, por lo que se programó esofagogastrectomía con técnica de Ivor Lewis, más linfadenectomía con anastomosis esofagogástrica. Durante el curso postoperatorio, 5 días después de la intervención quirúrgica, el paciente presentó shock séptico secundario a fuga anastomótica, asociado a empiema pleural derecho. Se realizó toracotomía para drenaje de colección pleural y se colocó intraoperatoriamente un stent esofágico cubierto para el manejo de la fuga. El paciente durante las 2 semanas subsiguientes presentó evolución no favorable, por lo que se solicitó retirar stent y revisión de la anastomosis. En la gastroscopia se evidenció dehiscencia de la anastomosis de dos tercios de la circunferencia esofágica (fig. 1B), presencia de cavidad mediastínica con abundante material purulento y se identificó fuga de contraste a cavidad pleural evaluada por fluoroscopia (fig. 1C). Se colocó endoscópicamente terapia vacuum en la cavidad con sistema Eso-Sponge®- B Braun conectado a terapia de vacío endoluminal continuo de 125mmHg (fig. 1D). La esponja se reemplazó cada 3 a 4 días mientras se desarrollaba tejido de granulación en la cavidad pleural. Después de 9 sesiones de recambio, se logró un cierre exitoso sin evidencia de fuga restante. La figura 2 (en todas sus paneles) permite evidenciar secuencialmente su recuperación favorable. El paciente no requirió ninguna intervención adicional, por lo cual se inició vía oral, seguido de rehabilitación y alta. El informe de resultados de patología de la pieza de resección esofagogástrica determinó estadio tumoral posneoadyuvancia: ypT0N2. A la fecha de envío del presente artículo, el paciente se encuentra en seguimiento por oncología, sin complicación estenótica u otro requerimiento de intervención después de más de 8 meses de la intervención inicial.

Figura 2.

La secuencia de imágenes A, B, C y D) corresponden a los hallazgos endoscópicos durante las sesiones de recambio de la esponja. Permiten evidenciar la curación del defecto de forma progresiva hasta lograr la recuperación del área afectada.

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El principio de la terapia con endovac consiste en insertar por vía endoscópica una esponja de poliuretano dentro de un defecto para aplicar presión negativa durante períodos prolongados de tiempo. La curación del defecto se logra mediante el drenaje continuo del absceso, lo que disminuye la colonización bacteriana y promueve la granulación del tejido. La presión negativa también reduce las fuerzas de compresión que actúan sobre la microvasculatura, aumentando la densidad de los microvasos, el flujo sanguíneo y la perfusión tisular para la recuperación del área afectada10.

Varios metaanálisis han revelado que el uso de la terapia endoluminal al vacío es un método eficaz y seguro para tratar fugas, fístulas, con tasas de cierre de defectos transmurales del tubo digestivo superior del 85%, con mortalidad (11%), morbilidad (10%) y desarrollo de estenosis (14%)7. Las estadísticas documentadas se reflejan exitosamente en el desenlace de este caso clínico, reafirmando estos procedimientos como alternativas seguras, eficaces y mínimamente invasivas para el cierre de fugas y fístulas quirúrgicas en el tracto gastrointestinal. Los resultados obtenidos en este caso permiten plantear su consideración en pacientes con mediastinitis aguda asociada, especialmente si ya se han planteado otras alternativas quirúrgicas o endoscópicas disponibles sin éxito. Es importante estandarizar el proceso en guías clínicas y establecer nuevos estudios que permitan ampliar la efectividad de este resultado.