Los hemangiomas son la neoplasia hepática benigna más común. Tienen una incidencia desde 0.4% hasta 20% en la población general y se observa predominio de sexo femenino 5:1.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y estudios de imagen como ultrasonido hepatobiliar y tomografía abdominal con contraste intravenoso y/o resonancia magnética. Existen dos grandes modalidades de tratamiento: conservador y quirúrgico1. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con tumores > 5 cm2, o cuya sintomatología comprometa la calidad de vida del paciente3.
La resección hepática laparoscópica (RHL) es el abordaje quirúrgico preferido, ya que presenta múltiples ventajas, como menor sangrado transquirúrgico, requerimiento de transfusión, dolor y morbilidad postoperatoria4.
La RHL de tumores gigantes (> 10 cm), en cercanía de estructuras vasculares o en segmentos difíciles, puede llevarse a cabo, en centros experimentados, sin aumento en la morbilidad o mortalidad postoperatoria5.
Ban et al. propusieron un sistema de evaluación de la dificultad de una RHL. Calificaron el procedimiento como de dificultad baja, intermedia y alta según el puntaje obtenido. Observaron que la dificultad se correlaciona (p < 0.001) directamente con la hemorragia transoperatoria, tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria6.
A continuación, se presenta el caso de una paciente femenina de 65 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, y alergia a la penicilina. Antecedentes quirúrgicos de histerectomía total abdominal secundario a prolapso uterino y colecistectomía laparoscópica secundaria a colecistitis crónica litiásica.
Es enviada a nuestro hospital por dolor abdominal epigástrico de dos años de evolución. Se hace diagnóstico por tomografía de hemangioma hepático, con realce característico a la administración de contraste, que involucra segmentos II y III con diámetros de 95 x 98 x 90 mm (fig. 1A y 1 B).
Los estudios de laboratorio muestran hemoglobina 14.9 g/dL, hematocrito 44.5%, leucocitos 10,700 cel/uL, plaquetas 233.000 cel/uL, glucosa 101 mg/dL, creatinina 0.71 mg/dL, sodio 142 mEq/L, potasio 3.9 mEq/L, alanina aminotransferasa 15, aspartato aminotransferasa 16, lactato deshidrogenasa 293, bilirrubina total 0.56 mg/dL, protrombina 13.2 seg., tromboplastina 27.5 seg., INR 0.98.
Se realiza el día 06 de junio de 2019 segmentectomía lateral izquierda laparoscópica, realizando un abordaje con colocación de dos puertos de 12 mm, el primero en línea paramedia derecha supraumbilical y el segundo sobre línea paramedia izquierda supraumbilical; y colocando dos trócares más de 5 mm, uno de ellos subxifoideo y otro sobre línea clavicular media derecha.
Durante la cirugía se encontró un hemangioma hepático de 14 x 11 x 10 cm, que abarca la totalidad de los segmentos II y III (fig. 2A).
A) Imagen laparoscópica del procedimiento con vista sobre el lóbulo hepático izquierdo y el hemangioma gigante. B) Tomografía computarizada en corte coronal a 12 meses del procedimiento quirúrgico donde se aprecia ausencia de segmentos laterales II y III, desde el ligamento falciforme.
Para la resección de los segmentos laterales se utilizaron instrumentos de energía como el aspirador/disector ultrasónico SONOCA 400 laparoscópico (Söring®), sistema de disección ultrasónico Sonicision (Medtronic®), pinza monopolar, energía bipolar y endoengrapadora lineal con cartucho blanco (Covidien®) para el control de la vena suprahepática izquierda. Se extrajo pieza quirúrgica a través de una incisión media infraumbilical de 6 cm. El tiempo quirúrgico fue de 140 minutos, con sangrado de 300 mL. No se realizó maniobra de Pringle.
La paciente se mantiene con adecuada evolución postoperatoria, iniciando la vía oral al primer día postquirúrgico, sin evidencia de complicaciones, por lo que se decide egreso al tercer día postquirúrgico.
Durante el seguimiento posquirúrgico por la consulta externa, la paciente se refiere asintomática y con mejoría en su calidad de vida. A un año postoperatorio, la paciente no ha reportado recidiva de los síntomas, ni recurrencia de la lesión en estudio tomográfico (fig. 2B).
La RHL se posiciona como el estándar de tratamiento actual de los tumores hepáticos benignos2. Confiere beneficios en cuanto a la morbilidad postoperatoria, principalmente menor dolor postoperatorio, inicio temprano de la dieta y disminución de la estancia hospitalaria4. En un estudio se compararon resecciones de segmentos posterosuperiores y anterolaterales de 197 pacientes y observaron que las resecciones anterolaterales resultan en menor dificultad técnica, tasa de conversión y tiempo quirúrgico (p < 0.001)7. Se decidió realizar el procedimiento presentado en el caso, en un centro de atención terciaria, ya que se clasifica como un procedimiento de dificultad intermedia6.
La presencia de síntomas es la indicación más frecuente para resección de tumores hepáticos benignos. El dolor es el síntoma más común en dicha patología. La cirugía generó resolución de los síntomas en 81.3% de los pacientes2, por lo que se considera como el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos.
Schnelldorfer et al. compararon el tratamiento expectante con el tratamiento quirúrgico en pacientes con hemangiomas hepáticos gigantes. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de complicaciones, pero sí más síntomas graves en el grupo quirúrgico, por lo que concluyen que el tratamiento quirúrgico debe reservarse para dichos pacientes3.
No se ha observado beneficio del uso de técnicas híbridas con respecto a la cirugía laparoscópica tradicional, pero son de utilidad en la curva de adquisición de habilidades técnicas5. Aunque algunos autores consideran que sí se asocian a mejores desenlaces8.
La RHL se posiciona como el estándar de tratamiento en los tumores hepáticos benignos, ya que es claro su beneficio en la evolución postoperatoria de los pacientes. En nuestro país este es el primer caso descrito de un hemangioma hepático gigante tratado mediante un abordaje mínimamente invasivo. Aunque es necesaria mayor experiencia en nuestro centro, la RHL en pacientes seleccionados puede realizarse con seguridad y buenos desenlaces postoperatorios.
Consideraciones éticasSe solicitó consentimiento informado a la paciente cuyo caso está reportado dentro del presente artículo. La paciente en cuestión, es mayor de edad y en pleno uso de sus facultades mentales para la autorización.
El presente trabajo cumple con la normativa vigente en investigación bioética. No se requirió aprobación de un Comité de Ética, ya que se trata de un estudio observacional que no implicó intervenciones diagnósticas/terapéuticas en el paciente.
Los autores declaran que este artículo no contiene datos personales de ninguna índole dentro del texto o anexos del presente, que permitan identificar a la paciente.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
