El vólvulo de intestino delgado (VID) se define como la torsión de un asa del intestino delgado alrededor de su eje mesentérico y puede resultar en obstrucción parcial o total. Esta condición ha sido raramente descrita tras una apendicectomía laparoscópica. El diagnóstico de VID puede ser evidenciado por una tomografía computarizada (TC) abdominal que muestre el «signo de remolino», el cual es causado por la torsión del intestino delgado, el mesenterio y los vasos mesentéricos1.

Un hombre de 19 años, sin antecedentes previos en su historia clínica, fue admitido en la sala de urgencias al sexto día del postoperatorio de una apendicectomía laparoscópica sin complicaciones por apéndice supurativa. La apendectomía fue realizada con una técnica de 3 trocares; el muñón apendicular y el mesoapéndice fueron asegurados con una engrapadora Endo GIA™ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.), sin complicaciones. El paciente se presentó con dolor abdominal difuso grave, acompañado de náuseas sin vómitos. El examen físico reveló signos vitales normales, sensibilidad abdominal difusa leve y ruidos intestinales disminuidos.

Los análisis de laboratorio mostraron hemoglobina normal de 13.7g/dl y leucocitosis de 14.5×10^10. No hubo otros resultados de laboratorio anormales. Una radiografía abdominal no mostró anormalidades, pero una TC abdominal identificó líquido libre en las regiones perihepática y periesplénica, al igual que un signo de remolino en el íleon terminal, en la vista sagital, lo cual evidenció el VID (fig. 1A). Se realizó una laparoscopia diagnóstica, con la que se visualizó fluido hemático libre y necrosis en el íleon terminal, secundarios a un vólvulo en ese sitio. El procedimiento se convirtió a cirugía abierta y el vólvulo del íleon terminal se devolvuló. La necrosis fue localizada a 10cm de la válvula ileocecal, comprometiendo 40cm del íleon terminal (fig. 1B). Se observó una grapa suelta en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado, a 7cm de la región distal del intestino necrótico. Se completó una resección intestinal de 50cm, seguida de una anastomosis latero-lateral con engrapadora, utilizando GIA™ 60 azul (Covidien, Mansfield, Massachusetts, EE. UU.). El paciente tuvo una evolución postoperatoria inmediata satisfactoria, refiriendo solamente dolor leve durante el primer día postoperatorio. Se reinició la dieta oral al tercer día postoperatorio y fue dado de alta al quinto día postoperatorio, con ingesta oral adecuada y movimientos intestinales regulares.

Figura 1.

A) Vista sagital de la TC de abdomen; la flecha roja indica el signo de remolino en el mesenterio del íleon terminal. B) Imagen intraoperatoria que muestra la isquemia intestinal.

(0.11MB).

No podemos estar seguros del mecanismo exacto del vólvulo de nuestro paciente; sin embargo, se han reportado unos cuantos casos similares en la literatura (tabla 1). Page et al.2 y Nottingham3 describieron sendos pacientes de 13 y de 34 años de edad, respectivamente, quienes habían sido sometidos a apendicectomía laparoscópica utilizando una engrapadora lineal cortante. Dichos pacientes presentaron dolor abdominal en el tercer y décimo día postoperatorio, a causa de un VID. En ambos casos, se pensó que el vólvulo era resultado de una grapa lineal cortante suelta en la cavidad abdominal. En ambos casos, la grapa se insertó en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado. Otras teorías del VID tras apendicectomía laparoscópica incluyen el posicionamiento del paciente, la inclinación, la movilización intestinal y cambios en el neumoperitoneo; sin embargo, dichas teorías no han sido bien estudiadas4. De manera similar a los casos descritos anteriormente, nosotros encontramos una grapa suelta insertada en la superficie peritoneal del mesenterio del intestino delgado, sin adherencias cercanas. Dado el amplio uso de instrumentos de corte/engrape, las grapas se están convirtiendo en uno de los cuerpos extraños más comunes en la cavidad abdominal, pero solo unos cuantos reportes han descrito que grapas quirúrgicas causen complicaciones por adherencia, como puede ser obstrucción intestinal o vólvulo2.

El diagnóstico puede ser realizado por medio de varias modalidades. Por ejemplo, una simple radiografía puede aparecer normal, o revelar alguna distensión abdominal. La radiografía inicial de nuestro paciente no reveló anormalidades. El ultrasonido ha sido utilizado anteriormente en población pediátrica para identificar obstrucción duodenal con VID5; sin embargo, el estudio de imagen es hasta cierto punto vulnerable debido a la experiencia del operador. Una TC puede detectar el signo de remolino, el cual es altamente indicativo de vólvulo intestinal, al mostrar la torsión de vasos mesentéricos, no obstante, la sensibilidad y especificidad del estudio no han sido evaluadas6. En nuestro caso, el signo de remolino solo fue observado en la vista sagital de la TC, y con la ayuda de un radiólogo, realizamos el diagnóstico final. El hecho de que el signo no fuera visible en la vista axial hizo que el diagnóstico fuera complicado. Además, la TC puede ser utilizada para detectar infarto intestinal o isquemia (engrosamiento de la pared intestinal o neumatosis), de forma que el estudio es más sensible en la etapa avanzada de la enfermedad. También puede ser utilizado para descartar otras enfermedades intraabdominales graves7.

En conclusión, presentamos el caso de un paciente adulto joven que fue sometido a una apendicectomía laparoscópica y presentó VID 6 días después del procedimiento. A pesar de que no podemos tener la certeza absoluta, tenemos la hipótesis de que el vólvulo fue el resultado de una grapa suelta en la cavidad abdominal que actuó como punto de fijación en el mesenterio, causando rotación alrededor de su eje. Conforme el engrapado laparoscópico de intestino se vuelve más común, podrá haber más reportes de grapas problemáticas que han sido dejadas in situ. Recomendamos retirar todas las grapas dejadas in situ al final del procedimiento laparoscópico, para evitar cualquier complicación que una grapa suelta pudiera causar8.