Se presenta el caso de un paciente masculino de 21 años, sin antecedentes patológicos personales, el cual ingresa al servicio de medicina interna por cuadro clínico de fiebre intermitente de 2 meses de evolución, acompañada de adenopatías generalizadas, niega dolor abdominal, diarrea o algún cambio en el hábito intestinal. Como parte de la evaluación complementaria del paciente se realiza calprotectina fecal: 250μg/g, por lo cual se decide realizar estudios endoscópicos.

En la endoscopía digestiva alta se encuentran a nivel del duodeno y primeras asas yeyunales múltiples lesiones elevadas nodulares, de tamaño menor de 5mm, con coloración rosada igual a la mucosa circundante, que ocupan la totalidad de la circunferencia del órgano (fig. 1 A y B).

Figura 1.

Endoscopía alta. A) La mucosa yeyunal se encuentra con lesiones nodulares dispersas. B) Bulbo duodenal con múltiples lesiones nodulares, algunos segmentos se visualizan con patrón en empedrado.

(0.14MB).

En la colonoscopía se evidencia a nivel de íleon lesiones elevadas pseudopolipoideas (fig. 2 A), así como una úlcera transversal lineal, superficial con fondo fibrinoso (fig. 2 B); la válvula ileocecal está edematosa, y en ella se observa una úlcera ovalada, de aproximadamente 1.5cm de diámetro, superficial, con bordes regulares y fondo blanquecino fibrinoso; la mucosa circundante a la válvula ileocecal se encuentra normal (figs. 2 C y D). Por los hallazgos endoscópicos se concluye como una enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn (EC), CDEIS 10 actividad endoscópica moderada.

Figura 2.

A) Íleon terminal con mucosa friable con presencia de lesiones nodulares y pseudopolipoideas. B) Úlcera transversal superficial en íleon terminal. C y D) Válvula ileocecal ulcerada y edematosa.

(0.41MB).

La histología de las lesiones documentadas en la endoscopía digestiva reporta una duodenoyeyunitis crónica granulomatosa tuberculoide y una enterocolitis crónica granulomatosa tuberculoide con ulceración; todos los resultados son compatibles con infección tuberculosa (fig. 3 A-D).

Figura 3.

A) Lesión pseudopolipoidea en intestino delgado; se observa formación de nódulo con acúmulo central de células histiocitarias y periferia de linfocitos (H&E 100×). B) Intestino delgado con células claras de histiocitos agrupadas y organizadas con tendencia a formar microgranulomas (flechas) (H&E 200×). C) Intestino delgado con granulomas sólidos múltiples (flechas) e infiltrado linfocítico difuso. (H&E 100×) D) Granuloma en intestino delgado sólido, con células gigantes histiocíticas multinucleadas de citoplasma claro. (H&E 200×).

(0.57MB).

Se le realizan al paciente dos baciloscopías en esputo, resultando positivas con decodificación 8, tomografía de tórax observándose lesiones nodulares pequeñas bien definidas con distribución centrolobulillar en el lóbulo superior del pulmón derecho, así como la presencia de adenopatías mediastinales, confirmando la existencia de tuberculosis (TB) con localización extrapulmonar, lo que pone en evidencia el diagnóstico erróneo concluido en las exploraciones endoscópicas. Se da de alta al paciente con tratamiento antituberculoso.

La TB es una enfermedad prevalente en países subdesarrollados, y últimamente ha aumentado en países desarrollados como consecuencia del incremento de pacientes inmunocomprometidos, pacientes con sida, y por la migración1. La TB intestinal representa el 0.5-2%1 de formas de TB. Es una rara forma de presentación que corresponde al 11%2 de las formas extrapulmonares.

Las imágenes endoscópicas de la TB son muy similares a las observadas en la EC, siendo un reto a la hora de determinar un diagnóstico endoscópico, como en el caso presentado en donde se concluyó de manera errónea, siendo de mucha utilidad el reporte histológico para llegar al diagnóstico definitivo.

Ambas entidades pueden afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde el esófago al recto3. Existen características endoscópicas a la hora de diferenciar la EC de la TB intestinal; en la primera son más frecuentes las úlceras longitudinales, lineales o serpentiginosas, profundas, aftosas que contrastan con las úlceras transversales, circulares, ovaladas, poco profundas que presenta la TB. La presencia de pseudopólipos, estenosis o mucosa nodular se muestra en ambas entidades, pero no sirve al momento de diferenciar alguna3,4. Además, la TB tiene mayor predilección por afectar la válvula ileocecal, en comparación con la EC que afecta más comúnmente a nivel de íleon terminal4,5. En la tabla 16,7se presenta un resumen de las características y frecuencia de presentación en ambas patologías.

En cuanto a la ubicación en la endoscopía como factor predictivo para la diferenciación entre ambas entidades, la afectación perianal, recto y sigmoides es predictiva de EC, mientras que la afectación de la válvula ileocecal lo es de TB; la afectación de íleon, ciego, ascendente, transverso y descendente no es significativamente diferente entre ambas entidades4,8.

La calprotectina fecal es de utilidad para discriminar entre la patología digestiva orgánica y funcional con una sensibilidad del 84 al 90% y especificidad del 66 al 79% con un valor de corte >200μg/g9, se encuentra elevada en un rango amplio entre 5 y 40 veces en enfermedades de tipo inflamatorio y orgánico, siendo muy útil cuando sus valores son muy elevados para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal; sin embargo, la limitante es que también se encuentran elevados por otras causas y factores, como son las infecciones intestinales, en este caso bacteriana por TB intestinal aunque en menor cantidad7,10,11.

Las características clínicas de los pacientes con TB son amplias y variadas, por lo que es considerada la «gran simuladora». El dolor abdominal, la fiebre y la anorexia son síntomas comunes en ambas entidades, como en el caso actual, en que fue compleja la orientación únicamente por la sintomatología. En varios estudios la presencia de enfermedad perianal, manifestaciones extraintestinales, diarrea, rectorragia fue más frecuente en la EC, y la fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso fue más frecuente para TB intestinal8. La duración y características de los síntomas es importante ya que nos puede ayudar en la orientación al diagnóstico, siendo en la EC de larga evolución y en episodios de brote y remisión; sin embargo, ninguno de los síntomas es patognomónico de las entidades, y no pueden ser utilizados solos para el diagnóstico diferencial de las entidades. En la tabla 2 se resumen los síntomas clínicos y su frecuencia de presentación6–8.

Las características endoscópicas y clínicas presentadas, aunque no propias de cada entidad, son valiosas al momento de orientar al médico a determinar de mejor manera un diagnóstico certero, y así disminuir el número de TB intestinales mal diagnosticadas como EC. La utilidad de la calprotectina fecal en el diagnóstico diferencial de EC y TB intestinal es limitado ya que ambas entidades presentan valores elevados del biomarcador, siendo sugestivo de EC cuando sus valores son muy elevados. Su utilidad principal es ayudar al médico en la discriminación de patología funcional y la decisión de realizar estudios endoscópicos.