La encefalopatía hepática (EH) es una complicación frecuente de la enfermedad hepática crónica, el riesgo de presentar un primer episodio oscila entre el 5 al 25% durante los primeros cinco años del diagnóstico, lo cual conlleva repercusiones en la supervivencia y alto riesgo de recurrencia, mermando con ello la calidad de vida de los pacientes que la padecen y de sus cuidadores. La EH se define como la disfunción cerebral ocasionada por insuficiencia hepática (aguda o crónica) que se manifiesta con alteraciones neurológicas o psiquiátricas que varían su severidad desde cambios subclínicos difíciles de identificar en el examen médico convencional hasta el coma, esta severidad se evalúa mediante la escala clínica de West Haven, que la divide en EH encubierta y EH manifiesta (grado II al IV)1.

La EH encubierta engloba a la EH mínima (EHM) identificada únicamente por pruebas específicas y EH grado I de West Haven caracterizada por hipocinesia leve, enlentecimiento psicomotor y falta de atención2.

La prevalencia de EHM o encubierta es alta, pues ocurre en el 20 al 80% de los pacientes con cirrosis, con riesgo de progresión a EH manifiesta. Debido a que la EHM no presenta ningún signo clínico o cognitivo en el examen médico convencional, se requiere de la implementación de estrategias de evaluación psicométricas y neurofisiológicas. El estándar de oro para su diagnóstico es el puntaje psicométrico de encefalopatía hepática (PHES) que consta de cinco pruebas de lápiz y papel que evalúan la coordinación visomotora y la velocidad del procesamiento cognitivo y psicomotor3. Sin embargo, es una prueba que requiere de 15-20 minutos para realizarse lo que dificulta su implementación en la práctica clínica diaria. Debido a esto, se han desarrollado diferentes herramientas que permiten su evaluación de manera más fácil y rápida, como la prueba de frecuencia crítica de parpadeo (CFF), prueba de tiempo de reacción continua, prueba de control inhibitorio Stroop test y recientemente la prueba de denominación de animales (ANT1)4–7.

La prueba ANT1 es una herramienta útil y de rápida aplicación para la detección oportuna de EHM que no ha sido explorada en nuestra población, por ello, nuestro objetivo fue validar la prueba ANT1 en una cohorte de pacientes mexicanos con cirrosis hepática.

La identificación temprana de los cambios mínimos de la EH es de vital importancia debido a que puede ocasionar trastornos del sueño, incapacidad para conducir, riesgo de caídas y progresión a EH manifiesta que deteriora el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes que la padecen10. La prevalencia de EHM en nuestra población fue del 45.2% por prueba PHES, considerando los diferentes puntos de corte de ANT1, la prevalencia fue variable, sin embargo, logró demostrar que es una herramienta útil para su rápida identificación con alta sensibilidad, incluso en el subanálisis realizado con la exclusión de pacientes mayores de 75 años.

Aunque se cuenta con múltiples herramientas para el diagnóstico de EHM, ninguna de ellas es de aplicación rápida y fácil en la práctica clínica diaria. Los cuestionarios PHES son recomendados por AASLD/EASL como el estándar de oro para el diagnóstico de EHM1,2. Sin embargo, estas pruebas requieren de al menos 15 – 20min para su aplicación e interpretación lo cual ha limitado su implementación como una evaluación rutinaria. Otros métodos, como la prueba de control inhibitorio, Stroop EncephalApp y CFF, son útiles para el diagnóstico de EHM, sin embargo, para la aplicación se requiere de equipo especializado, consumen mucho tiempo, personal capacitado y no se encuentran disponibles en todos los centros debido a su elevado costo. Las limitaciones de estas pruebas diagnósticas han restringido su aplicación rutinaria, lo cual es fundamental para la prevención de la progresión a EH manifiesta11–13.

Campagna et al. demostraron que la prueba ANT1 es una herramienta práctica y confiable para la identificación de EHM con puntos de corte de ≤ 15 y ≤ 10, lo cual se validó en nuestra población, pues fue capaz de discriminar pacientes con EHM y controles sanos. Dependiendo del punto de corte utilizado, la sensibilidad y especificidad podía incrementar o disminuir, con el punto de corte de ≤ 15 se observó el mejor rendimiento con sensibilidad de 75%, especificidad de 72%, VPP de 53%, VPN 87% y precisión diagnóstica de 73%, lo cual demuestra que en nuestro estudio el rendimiento fue similar al reportado por Campagna et al., quienes reportaron en su estudio sensibilidad de 78%, especificidad 63%, VPP 61% y VPN 79%9.

Se ha reportado que el nivel de concordancia entre las diferentes pruebas diagnósticas de EHM puede ser bajo. Las diferencias entre las poblaciones y la baja concordancia de las pruebas diagnósticas nos llevan a validar el punto de corte ideal para cada población. Es por ello que buscamos un punto de corte que nos brindara mayor sensibilidad para utilizar el ANT1 como una herramienta de detección oportuna y excluyera un número mayor de pacientes sin alteraciones que no requieren de pruebas especializadas14. El corte de ≤ 15 animales nombrados demostró que el 29.5% de los pacientes podrían excluirse de una evaluación exhaustiva con tasa de 25% de falsos negativos. Agarwal et al. realizaron un análisis similar, pero con cambios en el nivel educativo y establecieron un punto de corte para su población de ≤ 14 animales nombrados con sensibilidad de 89% y especificidad del 95%, razón por la cual se ha propuesto que un punto de corte único de ANT1 no puede ser generalizado y deberá adaptarse en las diferentes poblaciones5.

Nuestro estudio tiene debilidades. La exclusión de pacientes con alteraciones electrolíticas, antecedente de derivación portosistémica intrahepática transyugular, enfermedad renal crónica, entre otras comorbilidades limita la generalización de los resultados a todos los pacientes con cirrosis hepática. No se analizaron los episodios de EH manifiesta previa, únicamente se excluyeron aquellos pacientes que reportaron episodios en las seis semanas previas a la evaluación. Pese a que se excluyeron pacientes con alteraciones neurológicas, no podemos asegurar que otros factores como el deterioro cognitivo leve, pues no se realizaron pruebas específicas como la mini-mental o la evaluación cognitiva de Montreal (MoCA), lesiones cerebrales traumáticas o enfermedad vascular de pequeño vaso interfieran con la interpretación del PHES y ANT1. Aunque se incluyó la comparación con el grupo control, el número de pacientes en este grupo fue pequeño y con diferencia de los años de escolaridad, lo cual pudo influir en los resultados de las pruebas. Consideramos que, aunque la prueba ANT1 es una herramienta útil, no es específica para el diagnóstico de EHM, pero nos permite realizar un escrutinio rápido para la identificación de pacientes con alto riesgo de EH manifiesta que requieren mayor abordaje diagnóstico.

Actualmente no contamos con estudios suficientes sobre ANT1 en pacientes mexicanos con cirrosis hepática, por lo que se requiere ampliar esta información y aumentar el tamaño de muestra para verificar la confiabilidad de la prueba y seguimiento a largo plazo para valorar su capacidad predictiva.

La prueba ANT1 demostró ser una herramienta útil para la identificación de EHM en nuestra población. Encontramos que el punto de corte de≤15 animales podría ser utilizado para el escrutinio rápido de pacientes mexicanos con alto riesgo de progresión a EH manifiesta que requieran someterse a pruebas exhaustivas.

Para garantizar el cumplimiento y apego a las normas de ética e investigación, todos los participantes en el estudio dieron su consentimiento informado antes de las evaluaciones, el cual fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación y Ética de nuestras instituciones (llMB-2020-09). Llevamos a cabo el estudio respetando estrictamente las normas oficiales de protección de datos y los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Los datos de los participantes se trataron con estricta confidencialidad y medidas de seguridad, incluida la desidentificación y el acceso restringido al personal autorizado. Los participantes tenían derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin incurrir en penalización alguna.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.