Introducción
El hígado es uno de los órganos donde frecuentemente se alojan las metástasis de los tumores primarios cuyo origen se sitúa por orden de frecuencia en colon, páncreas, mama, ovario, recto y estómago. En términos absolutos son los tumores malignos más frecuentes del hígado y sólo 10% de los pacientes con metástasis hepáticas tienen la posibilidad de ser sometidos a una resección con intención curativa. El conocimiento de la etiología y de las formas de presentación de la enfermedad metastásica hepática es clave para la decisión sobre las diferentes opciones de tratamiento.
Las metástasis se clasifican según su origen, frecuencia e indicaciones de resección. Clásicamente se dividen en colorrectales (CR), no colorrectales neuroendocrinas (NCRNE) y no colorrectales no neuroendocrinas (NCRNNE). La resección con criterios oncológicos de las CR logra una supervivencia de 25-45% a 5 años y de 20-30% a 10 años. En las metástasis NCRNE los resultados son inferiores, pero la resección hepática paliativa está justificada en los tumores funcionales. En las metástasis NCRNNE, la resección es controversial con indicaciones muy específicas.1
La evaluación para la resección hepática debe ser completa e incluir una tomografía helicoidal que permita descartar la presencia de enfermedad extrahepática, conocer el número, tamaño y localización de las metástasis y plantear el tratamiento más adecuado.2 El objetivo de la cirugía es eliminar todas las lesiones con un margen libre de tumor sin poner en peligro la vida del paciente, por lo que se deben definir los criterios de irresecabilidad.2,3
Se han determinado muchos factores que se asocian a la sobrevida luego de la resección de metástasis hepáticas. Por ejemplo, los factores de Fong y Blumgart del MSKCC de Nueva York combinan el número de metástasis, la presentación sincrónica, el intervalo libre de enfermedad, el tamaño de la lesión, los niveles de antígeno carcinoembrionarios (ACE) y afección de nódulos linfáticos en el tumor primario para predecir sobrevida.4 Se sabe también que es necesario dejar suficiente parénquima hepático funcional5 y que las metástasis mayores de 5 cm se asocian con un peor pronóstico.6 La enfermedad extrahepática es un factor desfavorable, pero si se logra realizar una resección completa se puede aumentar la supervivencia. La técnica quirúrgica es importante, pues se ha demostrado que las resecciones no anatómicas tienen un mayor número de márgenes positivos que las anatómicas (15% vs. 4%, respectivamente).7 Las pérdidas hemáticas se relacionan directamente con la morbilidad y mortalidad posoperatorias. La resección simultánea del tumor primario y las metástasis se recomienda sólo en casos seleccionados.7-10 La hepatectomía en dos tiempos se sugiere en lesiones múltiples bilobares para evitar la insuficiencia hepática, con lo que se logra una supervivencia de 35% a 5 años.11
Habiendo tantos factores qué considerar en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas, el objetivo del presente estudio es analizar las variables que se asocian a supervivencia de los pacientes que fueron sometidos a hepatectomías por metástasis hepáticas del cáncer de colon y recto en nuestra institución.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de corte transversal, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". Se revisaron los expedientes de todos los pacientes con diagnóstico de metástasis hepáticas por cáncer de colon o recto, sometidos a cirugía hepática, que fueron atendidos de enero de 1990 a diciembre del 2007 sin importar edad o género. Se excluyeron a los pacientes sometidos a resección quirúrgica de metástasis hepáticas de tumores primarios que no fueron de colon o recto, aquellos con cáncer de colon o recto sin metástasis hepáticas, con expedientes incompletos, seguimiento inadecuado o variables no consignadas. Se analizaron los siguientes datos: género, edad, tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, estancia hospitalaria, tipo de cirugía, tumor primario, número de metástasis, tamaño de la lesión, afección a ganglios, enfermedad extrahepática y sincronía del tumor. Se registró el curso posoperatorio y el tipo de complicaciones, así como las causas directas de mortalidad.
El análisis se realizó con el software estadístico SPSS versión 16 y EpiInfo 3.4.1. Los datos descriptivos fueron expresados mediante porcentajes, promedios y rangos. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de X2 y exacta de Fisher. Todo valor de P mayor de 0.05 se consideró no significativo (p = NS).
Resultados
Se revisaron 350 expedientes de pacientes a los cuales se les había realizado hepatectomías durante el periodo de estudio. Cuarenta y seis pacientes fueron sometidos a resección hepática por enfermedad metastásica de cáncer primario colorrectal, de los cuales se excluyeron tres: dos por expedientes incompletos y uno por no tener consignadas las variables de interés.
Se incluyeron en el análisis final 43 pacientes, 24 (55.8%) hombres y 19 (44.2%) mujeres, con edad promedio de 59 años (rango de 26-87 años). El tumor primario más frecuente fue el adeno-carcinoma de colon en 30 casos (69.8%) seguido del cáncer de recto en 13 casos (30.2%). De acuerdo con el número de lesiones metastásicas en hígado se dividieron en grupos: 25 pacientes presentaron una lesión metastásica (58.1%) y 18 (41.9%) presentaron más de una lesión metastásica. El tamaño de la lesión metastásica fue menor de 5 cm en 19 pacientes (44.2%) y mayor de 5 cm en 24 casos (55.8%). La distribución de las metástasis fue unilobar en 23 pacientes (53.5%) y bilobar en 20 (46.5%) casos.
Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron metastasectomías en 25 enfermos (58.1%), seguida por hepatectomía derecha en 9 (20.9%) y hepatectomía izquierda en 9 (20.9%) (Tabla 1). La mediana del tiempo quirúrgico en los tres diferentes tipos de cirugías fue de 180 minutos (rango 95-300 min). Durante el procedimiento quirúrgico se cuantificó un sangrado mayor a 2000 mL en 10 pacientes (23.3%) y menor de 2000 mL en 33 (76.7%) de los casos. Sólo 13 pacientes (30.2%) necesitaron transfusión de paquetes globulares. Los márgenes quirúrgicos se encontraron negativos en 26 de los casos (60.5%) y positivos en 17 (39.5%). La afectación a los ganglios linfáticos regionales fue positiva en 25 de los pacientes (65.1%). Del grupo total, 22 pacientes (51.2%) tuvieron enfermedad extrahepática y 9 (20.9 %) presentaron tumores sincrónicos.
En relación con las complicaciones posquirúrgicas, 4 enfermos presentaron neumonía (9.3%), 6 sangrado posquirúrgico (14%), 2 desarrollaron sepsis (4.6%) y 31 (72%) no presentaron complicaciones. La mediana del tiempo de estancia hospitalaria fue de 12 días (rango 3-20). Dos pacientes murieron luego de la cirugía (4.6%): un paciente por hemorragia y otro sepsis abdominal. La supervivencia luego de un año fue de 45% (18 pacientes), luego de 3 años fue de 42.5% (18 pacientes) y luego de 5 años de 12.5% (5 pacientes).
La asociación de algunas variables y la sobrevida de los pacientes se muestran en la Tabla 2. Se encontró que 5 pacientes con una sola lesión metastásica tuvieron una sobrevida a 5 años, mientras que de aquellos con más de una lesión metastásica ninguno alcanzó tal sobrevida (29.4% vs. 0%, p = 0.006). En cuanto al tamaño de la lesión se encontró que 5 pacientes con lesiones menores de 5 cm alcanzaron una sobrevida a 5 años en comparación con ningún paciente con lesión mayor de 5 cm (26.3% vs. 0%, p = 0.003). Se analizó también la relación entre la sobrevida y la afección a ganglios linfáticos, encontrando que 6 de los 18 pacientes con ganglios negativos, alcanzaron una sobrevida a 5 años en comparación con ninguno de los 25 enfermos con ganglios linfáticos positivos (33% vs. 0%, p = 0.002). De los 21 pacientes sin enfermedad extrahepática 6 tuvieron supervivencia a los 5 años, pero ninguno de los 22 pacientes con enfermedad extrahepática sobrevivió a los 5 años (21% vs. 0%, p = 0.01). De los 10 pacientes que presentaron un sangrado > 2000 mL ninguno sobrevivió a los 5 años, en cambio 5 de los 33 que tuvieron un sangrado < a 2000 mL sobrevivieron a los 5 años (15% vs. 0%, p = 0.04). De los 26 pacientes con bordes negativos, 7 sobrevivieron a 5 años en comparación con ninguno de los pacientes con bordes positivos (26.9 vs. 0%, p = 0.001). De los 34 pacientes que presentaron tumor sincrónico, 6 sobrevivieron a los 5 años en comparación con ninguno de los que tuvieron tumor sincrónico (17% vs. 0%, p = 0.04).
Discusión
El cáncer de colon y recto es una patología muy frecuente y es causa de 55,000 muertes cada año en Estados Unidos. La mitad de los pacientes con cáncer de colon y recto desarrollan metástasis hepáticas en el transcurso de su enfermedad, ya que el hígado es el órgano que más sangre venosa recibe. En caso de no recibir tratamiento, la mediana de supervivencia de los pacientes es de 6 a 12 meses.10 Con los avances en la terapia adyuvante se ha logrado incrementar la supervivencia hasta 24 meses, pero la supervivencia a 5 años es poco común.12-15 En contraste, cuando se puede ofrecer el tratamiento quirúrgico, la supervivencia y el potencial de cura de estos pacientes se incrementa, convirtiendo a la resección quirúrgica en el único tratamiento curativo para esta enfermedad.16-18 Nuestros resultados apoyan estos datos pues 42% de los pacientes operados sobrevivieron 36 meses y 12.5% a 5 años.
Las hepatectomías son consideradas cirugías de alta complejidad. En la década de los ochenta, la mortalidad intraoperatoria de las hepatectomías era del 20% y disminuyó paulatinamente hasta ser de 1-6% en la actualidad, lo que se considera aceptable para este tipo de procedimientos,19-23 ya que nuestro hospital es un centro de referencia nacional en el que la cirugía hepática se realiza por cirujanos entrenados, la mortalidad operatoria informada en nuestro estudio fue de 4.6%, la cual es comparable con otros centros de experiencia.
Además de la técnica quirúrgica, es necesario analizar otros factores que se asocian a la supervivencia como las características de los pacientes, hallazgos operatorios y la presentación de la metástasis.12 El número de metástasis demostró tener impacto en la supervivencia, pues ninguno de los pacientes con más de una metástasis logró sobrevivir tras 5 años de seguimiento. Este factor ha sido analizado en múltiples estudios.24 En opinión de algunos expertos la distribución uni o bilobar de las metástasis es de gran importancia en la planificación de la cirugía, sobre todo para el cálculo volumétrico del hígado residual,10 aunque nuestros resultados no demostraron que afectara la supervivencia de los pacientes que estudiamos. Por el contrario, el tamaño de la lesión sí fue un factor importante en la supervivencia, pues aquellos con metástasis > de 5 cm no sobrevivieron luego de 5 años. Es bien sabido que los bordes positivos por malignidad se asocian a mal pronóstico,12 lo que concuerda con nuestros resultados porque encontramos que los pacientes con margen negativo tuvieron una supervivencia del 27% a 5 años, en cambio de los que tuvieron margen negativo la mayoría no sobrevivió más de 12 meses. Como en la mayoría de los cánceres, la afección de los ganglios linfáticos es importante al momento de evaluar el pronóstico de la enfermedad, e incluso, para algunos autores, es una contraindicación para realizar una resección.25,26 Otros en cambio sí han informado beneficio de la cirugía con una supervivencia a 3 años de 38%.27 Nosotros encontramos que la presencia de ganglios linfáticos positivos fue un factor asociado a mal pronóstico, puesto que ninguno de nuestros pacientes sobrevivió a 5 años a diferencia de los pacientes con ganglios negativos cuya supervivencia a 5 años fue de 33%. La presencia de enfermedad extrahepática fue también un factor asociado a una peor supervivencia y en su manejo no hay aún una conducta quirúrgica bien definida. Se ha encontrado cierto beneficio en la resección de implantes peritoneales, pero los mejores resultados se obtienen en pacientes con recurrencia local del tumor a los que se les realiza resección con márgenes libres de tumor.28 La resección de las metástasis hepáticas implica una hemorragia promedio de 700 a 1200 mL en casos electivos, aunque puede ser mayor.29 Nosotros encontramos que los pacientes con un sangrado > de 2000 mL tuvieron una menor supervivencia a 5 años, lo que probablemente refleje la resección más extensa por un mayor número o mayor tamaño de las metástasis. En nuestro estudio no encontramos que la aplicación de transfusiones se asociara a una peor supervivencia. Se ha informado que la ausencia de tumor sincrónico se asocia a mayor supervivencia en comparación con quienes lo tienen (25-58% vs. 0-2%, respectivamente). Nosotros encontramos que ninguno de aquellos con tumor sincrónico logró sobrevivir 5 años, mientras que quienes no lo presentaron tuvieron una supervivencia de 16% a 5 años. El valor del ACE aumentado también se asocia a un peor pronóstico,30 pero en nuestro estudio no fue evaluable debido a que la mayoría de los pacientes tenía niveles muy bajos de ACE, para lo cual no tenemos una explicación y será motivo de estudios posteriores.
El presente es un estudio que muestra claramente la presencia de factores que afectan la supervivencia de los pacientes operados por metástasis hepáticas colorrectales, pero que no tiene deficiencias metodológicas inherentes a su diseño. Es un estudio retrospectivo en el que algunas variables como la hemorragia transoperatoria se realizó de manera subjetiva y en el que no se hizo un seguimiento uniforme y protocolizado de todos los pacientes. El tamaño de la muestra es pequeño, lo que hace que el valor calculado de la razón de momios no sea confiable y tampoco se realizó un análisis multivariado de los factores de riesgo. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivos donde se evalúen cada uno de estos factores y además se puedan incluir marcadores genéticos, que son el futuro en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer.
En conclusión, en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal la presencia de más de una lesión mayor de 5 cm, con presencia de tumor sincrónico, ganglios y márgenes positivos, enfermedad extrahepática, así como el sangrado transoperatorio > 2000 mL son factores asociados a una menor supervivencia en estos pacientes. Consideramos que esta cirugía debe ser realizada en centros de referencia con un equipo debidamente entrenado.
Correspondencia:
Dr. Miguel Ángel Mercado.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". Vasco de Quiroga #15, Col. Sección 16, Del. Tlalpan, C.P. 14430. México, D.F.
Correo electrónico:mamercado@quetzal.innsz.mx
Fecha recibido: 05 junio 2008
* Fecha aprobado: 03 febrero 2009
