La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la enfermedad litiásica vesicular, cuya realización se ha incrementado significativamente en las últimas décadas por la seguridad y ventajas que ofrece al paciente, sin embargo, su realización no está exenta de complicaciones, que oscilan entre el 0.5 y 1.2% siendo la lesión accidental de la vía biliar la más grave1–5.

La iatrogénica ocurre con mayor frecuencia en pacientes que son sometidos a la cirugía durante el proceso agudo o complicado de la enfermedad, tales como: colecistitis aguda, hidro- o piocolecisto, vesícula escleroatrófica y síndrome de Mirizzi; o cuando existe patología regional agregada, como la cirrosis, las cuales condicionan gran dificultad técnica para identificar adecuadamente los elementos anatómicos del triángulo de Calot o cohibir una hemorragia del lecho hepático a la cual el cirujano debe enfrentarse durante el acto quirúrgico, habiéndose adoptado el término de «colecistectomía técnicamente difícil» con riesgo de provocar incidentalmente una lesión de la vía biliar6–9.

Con la finalidad de evitar esta complicación, Madding en 1955 realizó la primera colecistectomía subtotal en un caso de grandes dificultades técnicas como remplazo de la colecistectomía total10 y en 1997 Bornman y Terblanche publicaron su experiencia en el manejo de colecistitis aguda asociada a hipertensión portal por cirrosis hepática11. Recientemente se ha publicado en la literatura extranjera la experiencia de la colecistectomía subtotal realizada por vía abierta o laparoscópica como un procedimiento seguro para resolver los casos de la litiasis vesicular complicada, o en pacientes con cirrosis hepática12–22; en México existen pocos reportes al respecto, por lo que decidimos publicar nuestra experiencia de un grupo quirúrgico con dicha técnica en el sur-sureste de México23.

Objetivo: Determinar la seguridad de la colecistectomía subtotal laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda durante un período de 18 años en un hospital del sureste de México.

Estudio retrospectivo, observacional y comparativo en pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica durante el período de 18 años comprendido entre 1999 y 2017.

La investigación se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz-Boca del Río. El consentimiento informado no se solicitó para la publicación de este artículo porque en el presente artículo no se publican datos personales que permitan identificar al paciente.

Durante el período estudiado 1,101 pacientes con diagnóstico de enfermedad litiásica vesicular fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica, 223 casos (20.25%) presentaron colecistitis aguda. De ellos, a 185 (82.95%) se les efectuó colecistectomía total (grupo A), y a 38 (17.05%), colecistectomía subtotal (grupo B).

Las características antropométricas en ambos grupos fueron similares: la edad promedio fue de 48.8±23.45 en el grupo A y de 49.2±13.47, con rangos de 29-85 y 39-73 años respectivamente (p=0.886). El sexo predominante fue el femenino con un 77.84% y un 71.93% respectivamente en cada grupo (p=0.368); el IMC de 28.94±3.96 y 29.48±4.28 kg/m2 respectivamente con rangos de19-40 y de 23-45 kg/m2 (p=0.290). El factor de riesgo más frecuente fue la obesidad presente en el 21.08% de los pacientes del grupo A, mientras que en el grupo B se presentó en el 28.95%. (p=0.185); hipertensión arterial en el 12.43% y el 18.42% respectivamente (p=0.539); diabetes mellitus en el 7.02% del grupo A y en el 15.79% del grupo B (p=0.084). Tres pacientes (1.62%) del grupo A y 2 del B (5.26%) presentaron cardiopatía isquémica (p=0.202) y un caso (0.54%) EPOC en el grupo A (p=1.000) (tabla 1).

El tiempo quirúrgico promedio en los pacientes del grupo A fue de 63.36±12.14min con un rango de37-120, mientras que en el grupo B fue de 139.52±32.91min con un rango de 125-180 (p=0.0001).

El índice de conversión fue del 1.62% para el grupo A y del 2.63% para el grupo B (p=0.529). El promedio de días de estancia fue de 1.81±3.80 con rango de 1-6 días para el grupo A, y para el grupo B de 3.80±12.86 días, con rango de 2-21 días (p=0.350) (tabla 2).

La evolución fue satisfactoria en 173 pacientes del grupo A (93.51%) y en 12 casos existieron complicaciones (6.49%), mientras que en el grupo B evolucionaron satisfactoriamente 31 casos (81.58%) y 7 presentaron complicaciones (18.42%) (p=0.874). El período de seguimiento fue de 6 meses. En 9 casos (11.13%) se trató de complicaciones menores: infección de las heridas del puerto en el 2.70% en el grupo A y en el 5.26% del grupo B (p=0.611), y hernia en el puerto umbilical en el 0.54% y el 2.63% respectivamente (p=0.312). En 4 casos (21.05%) ocurrió fuga biliar a través del muñón cístico: 2 casos (1.08%) en el grupo A y 2 en el grupo B (5.26%), y sección de la vía biliar principal en un caso (0.54%) en el grupo A, mientras en el grupo B no se presentó (p=0.136/1.000).

La mortalidad global del total de pacientes fue un caso (0.49%) y ocurrió en una paciente del grupo B en el postoperatorio mediato por tromboembolismo pulmonar (2.63%), y en el grupo A no ocurrieron defunciones (p=0.170) (tabla 3).

La enfermedad litiásica vesicular se considera como un problema de salud pública ya que afecta al 8-10% de la población adulta a nivel mundial, principalmente al sexo femenino en proporción de 4:1 sobre el masculino, predominantemente entre los 30 y 60 años, con variaciones dependiendo de factores geográficos, alimentarios, hereditarios y raciales. Se considera que cada año el 1.8% de la población desarrollará la enfermedad y que el 1-3% se convertirán en sintomáticos los cuales requerirán ser sometidos a colecistectomía1,2. En México se estima una frecuencia del 6-10% en la población adulta y es la segunda intervención quirúrgica realizada en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención24.

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis vesicular sobre todo en pacientes sintomáticos (6-11%) y los factores de riesgo son el sexo femenino, edad≤40 años, fertilidad y obesidad sobre todo con IMC>34 y con una mortalidad estimada del 2 al 12%. En este grupo de pacientes se incrementa la morbilidad hasta el 12-38%, logrando en los últimos 5 años reducir la morbilidad propia del procedimiento sobre todo la lesión accidental de la vía biliar principal a cifras aceptables que oscilan entre el 0.5 y 1.2%3–7.

La colecistectomía técnicamente difícil se define como el procedimiento que suele incrementar el riesgo quirúrgico comparado con la colecistectomía sencilla o estándar, y suele presentarse con una incidencia del 16% usualmente asociada a inflamación severa que distorsiona la anatomía normal del triángulo de Calot por edema e inflamación de los elementos del hilio hepático, empiema, gangrena, perforación y síndrome de Mirizzi o en pacientes cirróticos en los cuales se incrementa el riesgo de sangrado8,9.

Madding en 1955 fue el primero en realizar la colecistectomía subtotal en un caso de grandes dificultades técnicas como remplazo de la colecistectomía total con objeto de evitar la lesión de la vía biliar10 y en 1997 Bornman y Terblanche publicaron su experiencia en el manejo de colecistitis aguda asociada a hipertensión portal por cirrosis hepática11. Nassar en 1995 introdujo una escala para evaluar el grado de dificultad del procedimiento dependiendo del estado del pedículo cístico, e importancia de las adherencias y contempló 4 grados, los de mayor dificultad los catalogados como 3 y 4.

Strasberg et al. en su artículo editorial definen con precisión las diferencias entre la colecistectomía parcial y subtotal, y establecen que el mejor procedimiento laparoscópico es la disección subtotal, suturando el orificio cístico y realizando la resección de la vesícula a partir de la bolsa de Hartmann con fenestración del remanente vesicular o la sutura del borde, con el cual se logra evitar la lesión de la vía principal y disminuir la posibilidad de la fuga biliar19.

En el año 1999 nuestro equipo quirúrgico realizó por primera ocasión la colecistectomía subtotal laparoscópica en un paciente con vesícula técnicamente difícil y a partir de entonces la hemos empleado en 37 casos más con colecistitis aguda (3.36%) de los 1,101 casos sometidos a colecistectomía por litiasis vesicular en Veracruz en el período de 18 años estudiado. Las características antropométricas son en general similares a los pacientes que no han presentado ninguna complicación tal como lo pudimos observar en nuestra serie en ambos grupos quienes tuvieron una edad promedio de 49.2±13.47 años con un rango entre 39-73, con predominio en el sexo femenino (71.93%) sobre el masculino (28.07%) e IMC de 29.48±4.28kg/m2 con un rango de 23-45kg/m2, valores similares a los de los pacientes publicados por Shaffer y Davis et al.1,20.

Respecto a los factores de riesgo, la obesidad fue superior en el grupo de colecistectomía subtotal (21.08% [grupo A] vs. 28.95% [grupo B]), mientras que la hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica fueron superiores en el grupo de colecistectomía subtotal 18.42, 15.79 y 5.26% respectivamente, la EPOC se encontró presente en el 0.54% de los casos de colecistectomía total; sin embargo ninguno de estos parámetros mostró diferencias estadísticamente significativas (tabla 1).

La colecistectomía en los casos técnicamente difíciles conlleva la prolongación del tiempo quirúrgico así como el índice de conversión a cirugía abierta tal como lo señalan Elshaer et al. y Strasberg et al.9,19. En nuestra serie la realización de una colecistectomía subtotal requirió el doble de tiempo comparado a los casos de colecistectomía total, existiendo diferencia estadísticamente significativa. El índice de conversión y el promedio días estancia fue similar en ambos grupos sin diferencia estadísticamente significativa, aunque en un paciente de colecistectomía subtotal se prolongó por 21 días quien desarrolló una fístula biliar externa la cual fue manejada conservadoramente.

Las evolución postoperatoria fue satisfactoria en la mayoría de los casos, presentándose complicaciones en 19 casos (8.52%), las cuales se consideraron como menores en el 11.13% de ellas (infección o hernia de los puertos), discretamente mayores en la colecistectomía subtotal (5.6 y 2.63%) que en la total; las complicaciones mayores como absceso subhepático y fuga biliar a través del muñón cístico fueron similares en ambos grupos y se resolvieron favorablemente manteniendo el drenaje a través de la canalización colocada en el lecho vesicular hasta su resolución total; el promedio de seguimiento fue de 6 meses. No se presentó ningún caso de lesión de la vía biliar en la colecistectomía subtotal y solamente uno en la colecistectomía total el cual fue resuelto en el mismo acto quirúrgico efectuándose una derivación biliointestinal con evolución satisfactoria de la paciente y ningún paciente requirió reintervención. Solamente falleció un caso del grupo de colecistectomía subtotal que ocurrió en una paciente de 73 años de edad, obesa, hipertensa, quien presentó tromboembolismo pulmonar al tercer día del postoperatorio. Las complicaciones fueron aceptables y la mortalidad dentro de los parámetros universalmente aceptados y sin significación estadística entre ambos grupos estudiados.

La colecistectomía subtotal es un recurso que puede ser empleado en casos con colecistitis aguda con objeto de evitar la lesión accidental de la vía biliar.

Los autores declaran que para la elaboración de este trabajo no se recibió ningún tipo de financiación.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.