Las perforaciones del tracto digestivo constituyen una de las patologías quirúrgicas más frecuentes. Estas pueden ser producidas por patología endoluminal, cuerpos extraños o de forma iatrogénica. Aunque el estándar de tratamiento de esta patología continúa siendo quirúrgico, el incremento de los procedimientos endoscópicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, ha puesto en marcha el desarrollo de nuevos sistemas para intentar el cierre endoscópico de las perforaciones de pequeño tamaño. Entre los sistemas más utilizados, se encuentra el OVESCO, un clip premontado de material biocompatible que aproxima, comprime y cierra los bordes de perforaciones de hasta 3cm1.
Presentamos un caso en el que, tras intentar el cierre de una perforación duodenal iatrogénica producida durante una ecoendoscopia diagnóstica con el sistema OVESCO, quedó atrapado un componente del dispositivo endoscópico empleado.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 73 años sin antecedentes de interés, a la que se le hizo una ecoendoscopia por sospecha de lesión en la cabeza pancreática. Durante la realización de la misma, al introducir el ecoendoscopio lineal en la segunda porción duodenal, se objetivó en retirada la presencia de una perforación de aproximadamente 1.5cm, redondeada, en cara lateral de la segunda porción duodenal. Tras este hallazgo, se introdujo el endoscopio convencional y, previa insuflación de CO2, se colocó un dispositivo tipo OVESCO para cierre del orificio, quedando atrapada la pinza de trabajo endoscópica dentro de este, siendo imposible movilizarla y retirarla.
Se decidió intervenir a la paciente de forma urgente, evidenciándose una perforación de aproximadamente 2cm en pared posterior duodenal parcialmente ocluida con el OVESCO, con la pinza endoscópica atrapada en la oclusión y exteriorizada a través de la pared duodenal (fig. 1). Se realizó maniobra de Kocher amplia, duodenotomía para extracción del dispositivo (fig. 2) y cierre en monoplano de la perforación con epiploplastia. Se colocó yeyunostomía de alimentación. La paciente evolucionó favorablemente, reintroduciéndose la dieta oral con buena tolerancia, y siendo dada de alta 14.o día postoperatorio.
Las complicaciones asociadas a la ecoendoscopia oscilan entre el 0.04% y el 0.6%, incluyendo infecciones, sangrados, pancreatitis, perforaciones y eventos relacionados con la sedación. En manos de un operador experto, esta prevalencia es similar a la de la endoscopia digestiva alta convencional (0.1-0.5%) 2. La incidencia de perforación gastrointestinal durante la realización de ecoendoscopias se encuentra entre el 0% y el 0.4%, constituyendo la complicación más grave, con una alta morbimortalidad (16-18%)3,4. La perforación más frecuentemente asociada a la ecoendoscopia es la esofágica, realizada con el ecoendoscopio radial. Sin embargo, el duodeno es el lugar más susceptible de perforación con el ecoendoscopio lineal, sobre todo en zonas de angulación, estenosis y divertículos. Los factores de riesgo reconocidos para la perforación duodenal en este tipo de procedimientos incluyen la falta de entrenamiento del endoscopista, la presencia de divertículos duodenales, déficit de insuflación de la luz y la existencia de esfinterotomía2.
El auge de los procedimientos endoscópicos ha provocado el desarrollo de distintos dispositivos para paliar las complicaciones sin necesidad de intervención quirúrgica. Los primeros clips endoscópicos se introdujeron en 1975 por Hayashi con el objetivo de resolver sangrados gastrointestinales5,6. Desde entonces se han usado para el cierre no quirúrgico de la pared gastrointestinal como fístulas, dehiscencias de anastomosis y perforaciones tanto espontáneas como iatrogénicas6. Recientemente se han desarrollado nuevos sistemas como el OVESCO para el manejo no quirúrgico de las fístulas, fugas y perforaciones gastrointestinales, así como para controlar hemorragias del tubo digestivo7. Su uso se ha expandido al tratamiento de defectos tisulares en el tracto gastrointestinal. Este dispositivo consiste en la utilización de unos clips premontados en un capuchón de plástico en el extremo distal del endoscopio. Una vez localizada la perforación se introducen los bordes de la misma dentro del capuchón de plástico utilizando aspiración o dispositivos endoscópicos de aproximación como una doble pinza de agarre o pinza tipo ancla y se libera el clip aproximando y comprimiendo los bordes de la perforación 1. En nuestro caso, la pinza de agarre utilizada quedó atrapada por el clip al cerrar la perforación. La tasa descrita de complicaciones con el sistema OVESCO es del 2% aproximadamente7, el riesgo de que sean graves del 0.6%8 y no se relacionan con ningún patrón específico9. Se han descrito casos de colocaciones del dispositivo no apropiadas, laceraciones de pared esofágica o intestinal, perforaciones, estenosis enterales, infecciones tipo peritonitis, atrapamiento accidental de órganos vecinos, sangrados y otras aún más raras9. Seleccionar el clip adecuado, teniendo en cuenta su tipo y tamaño, el uso apropiado de los accesorios de aproximación, la precisión durante su colocación y la experiencia y pericia del endoscopista evitarían complicaciones como la descrita9.
En nuestro caso, se trataba del segundo clip colocado por el endoscopista, por lo que la localización en duodeno, la inexperiencia y otros factores referidos previamente pudieron favorecer dicha complicación. Wedi et al. informaron sobre la misma complicación en esófago distal y su costosa resolución endoscópica 10, si bien en nuestro caso fue necesaria la resolución quirúrgica. Hasta el momento, este es el segundo caso que describe una complicación de este tipo10, siendo necesario su conocimiento para tomar las precauciones oportunas durante estos procedimientos.
La bibliografía disponible coincide en que los dispositivos como el sistema OVESCO pueden ser una alternativa válida en pacientes mayores perforados con comorbilidades asociadas, siempre que se trate de perforaciones pequeñas (menores de 2cm), que sea colocado por un endoscopista entrenado y que haya disponibilidad para una cirugía si fuera necesario. A pesar del desarrollo de estos dispositivos, el «gold estándar» de tratamiento de las perforaciones del tracto digestivo tanto espontáneas como iatrogénicas sigue siendo la cirugía.
FinanciaciónEste trabajo no se ha financiado por ninguna entidad pública ni privada.
Consideraciones éticasSe solicitó al paciente permiso para la utilización de las imágenes, pero no se obtuvo la autorización del Comité Ético de nuestro centro ya que no se realizó ningún procedimiento fuera de la práctica habitual ni fue precisa la administración de ningún fármaco ni dispositivos en estudio, además de que el paciente no puede identificarse en el trabajo presentado, preservando así su anonimato. Este artículo no muestra, por tanto, información personal que permita identificar al paciente.
Conflicto de interesesNo se presentaron conflicto de intereses.
