La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe ser un procedimiento exclusivamente terapéutico, tanto para enfermedades pancreáticas como biliares. El conocimiento y entendimiento de sus complicaciones ha progresado sustancialmente en la última década, desarrollándose un consenso estandarizado de definiciones de las complicaciones, y se han hecho varios estudios multicéntricos y multivariados que han permitido una comprensión más clara de los riesgos asociados al paciente y de los riesgos asociados a la técnica per se1.

Las complicaciones pueden abarcar un amplio espectro incluyendo pancreatitis, hemorragia, colecistitis, perforación intestinal y eventos cardiovasculares, entre otros, en aproximadamente un 0.8-10% de los casos2. Existen factores de riesgo para desarrollar esta complicación, como número de intentos de canulación, hipertensión portal, coagulopatía, anormalidades anatómicas de la papila, obstrucción biliar y malignidad de la vía biliar3. Es importante comprender que un procedimiento exitoso con complicaciones menores, o incluso moderadas, puede ser preferible que un procedimiento fallido sin complicaciones, ya que este último escenario muchas veces implica la necesidad de cirugía mayor o de procedimientos de radiología intervencionista avanzada, ambos con su propia morbimortalidad, que en muchas ocasiones son mayores que las de la CPRE4.

Las complicaciones más comunes habitualmente son consecuencia de la canulación de la vía biliar o de la esfinterotomía; sin embargo, el uso inadecuado de los accesorios puede resultar en complicaciones muy poco frecuentes pero potencialmente catastróficas. Tal es el caso del hematoma subcapsular hepático, del cual únicamente existen algunos reportes de caso en la literatura médica. Estos pacientes habitualmente se presentan con dolor abdominal, inestabilidad hemodinámica y disminución de la hemoglobina. Habitualmente su diagnóstico requiere de estudios de imagen (tomografía o ultrasonido) en los primeros 5 días posteriores al evento5, y no existe ningún caso diagnosticado en un procedimiento intraoperatorio posterior a la realización de una CPRE que se reporte en la literatura.

La causa puede ser explicada por 2 hipótesis: la primera es que existe una laceración de vasos pequeños del parénquima hepático, como resultado de una perforación de un conducto intrahepático o perforación capsular por una guía hidrofílica, y la segunda por tracción realizada con el balón extractor en el conducto biliar común6. Habitualmente la mayoría de pacientes se recupera únicamente con manejo conservador. Es de vital importancia la administración de antibióticos profilácticos, ya que se cree que estos pacientes se encuentran en riesgo aumentado de presentar infección por contaminación con gérmenes de la vía biliar7.

Presentamos el caso de un paciente varón de 30 años de edad, sin antecedentes relacionados con el padecimiento actual, que se presenta con un cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico localizado en el hipocondrio derecho, de inicio súbito, irradiado en hemicinturón hacia la espalda, así como con ictericia y fiebre. Se realiza ultrasonografía abdominal identificando litiasis vesicular y dilatación de vía biliar extrahepática de 10mm, así como bilirrubina total de 6mg/dl; sin alteraciones en la coagulación se concluye el diagnóstico de colangitis con alto riesgo de coledocolitiasis. Se inicia antibioticoterapia y se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica reportando: canalización selectiva de la vía biliar con guía hidrofílica (Hydra JagwireTM, Boston Scientific, EE. UU.), observándose en la colangiografía la vía biliar intrahepática dilatada aproximadamente 8mm y la vía biliar extrahepática de 11mm, con múltiples defectos de repleción y vesícula biliar con litos. Se realizó esfinterotomía biliar amplia de 15mm de diámetro, y durante un minuto se procedió a extraer todos los cálculos con balón de extractor (ExtractorTM Pro XL, 15mm/8mm Boston Scientific, EE. UU.), con el diagnóstico de coledocolitiasis resuelto (fig. 1).

Figura 1.

A y B. Visión laparoscópica del hematoma subcapsular como hallazgo transquirúrgico. C y D. Imagen de colangiografía mediante la CPRE.

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Un día posterior a la realización de la CPRE, con el paciente asintomático, se decide realizar colecistectomía laparoscópica temprana, donde se identifica un hematoma subcapsular hepático al nivel del segmento v, de aproximadamente 4×3cm, no expansivo, y se informa como complicación del estudio de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; el procedimiento se lleva a cabo sin complicaciones. Para el hematoma hepático subcapsular se decide únicamente observación y seguimiento con estudios de imagen (fig. 1). A los 3 días posteriores al evento quirúrgico se decide el alta del paciente y vigilancia por parte de la consulta externa. La sobrevida al mes es del 100%, 0% mortalidad y 0% complicaciones.

El volumen de casos requeridos para mantener una habilidad óptima no se conoce con exactitud, pero probablemente se requiera entre 50-100 casos por año para procedimientos biliares de rutina, y de 200-250 al año para procedimientos pancreáticos avanzados. El punto clave para cada endoscopista es encontrar el balance óptimo entre los riesgos y los beneficios para cada paciente, y a su vez tomar en consideración cuál es su propia capacidad y experiencia. Aun así, en ocasiones las complicaciones van a ocurrir8.

En pacientes estables con un hematoma hepático subcapsular con presencia limitada, periférica y no compresivo, el tratamiento es conservador. Los controles de hemoglobina y la verificación de la TC del abdomen son aconsejables. Siempre que haya inestabilidad hemodinámica con sangrado activo y extravasación de contraste el tratamiento debe ser radiológico o quirúrgico inmediato. Los datos de la literatura están a favor de un abordaje conservador (43,5%), embolización percutánea (26%), drenaje (17,4%) y manejo quirúrgico (13%)9.