La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno inflamatorio crónico que afecta principalmente el tracto gastrointestinal; sin embargo, no se limita exclusivamente a este sistema1,2. De hecho, las manifestaciones extraintestinales (MEI), que se observan con frecuencia en entidades de EII, pueden involucrar múltiples sistemas de órganos, como las articulaciones, los ojos, el tracto hepatobiliar y la piel3,4. Estas manifestaciones sistémicas contribuyen aún más a la complejidad y heterogeneidad de la EII, destacando la necesidad de una comprensión integral del espectro clínico de la enfermedad y las comorbilidades asociadas. El objetivo del presente estudio es describir las características de las MEI en la cohorte de pacientes del centro del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, basado en la definición propuesta por la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO).

La ECCO ha definido las MEI como «una patología inflamatoria en un paciente con EII que se localiza fuera del intestino y cuya patogénesis depende de la extensión/translocación de respuestas inmunitarias desde el intestino, como un evento inflamatorio independiente perpetuado por la EII, o como patologías que comparten una predisposición ambiental o genética común con la EII»3,4, causando una morbilidad aumentada, ocasionalmente superando la de la enfermedad intestinal misma, e impactando significativamente la calidad de vida de estos pacientes. Esta organización ha desarrollado una clasificación propuesta de las MEI, donde se diferencian las «verdaderas MEI» de las condiciones extraintestinales y las complicaciones de la EII que son consecuencia de la enfermedad misma, por ejemplo, osteoporosis, nefrolitiasis, colelitiasis, eventos tromboembólicos y efectos secundarios relacionados con los medicamentos para la EII, que no se clasifican como verdaderas MEI4.

Además, estas pueden responder adecuadamente al tratamiento para la EII, específicamente a algunas terapias anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF)5. En adición, algunos estudios han demostrado que la presencia de una sola manifestación aumenta la probabilidad de desarrollar MEI adicionales, e incluso puede estar presente antes del diagnóstico de la EII4,6. Por lo tanto, la presencia de una MEI debería motivar la búsqueda de una EII subyacente, reduciendo así la incertidumbre diagnóstica y el tiempo5.

En la actualidad, varios estudios han buscado caracterizar y determinar la prevalencia de las MEI en pacientes con EII. Estos estudios han informado tasas de prevalencia que van desde el 6% al 47% y no son consistentes en la predominancia de un diagnóstico específico4,7-12 Sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado en poblaciones europeas7,8, del Medio Oriente9 y asiáticas12. Un estudio colombiano realizado en Medellín encontró que la prevalencia de las MEI en pacientes con EII fue del 23.3%, con una mayor prevalencia en la enfermedad de Crohn (EC), del 26.5%, en comparación con la colitis ulcerosa (CU), del 22.6%11. En otro estudio llevado a cabo en Bogotá se encontró una prevalencia del 24.8% en pacientes con CU y del 35% en pacientes con EC10.

A pesar de esto, la información sobre la epidemiología de las MEI en pacientes con EII sigue siendo limitada en América Latina. Esto se debe probablemente a la percepción de la EII como una condición rara en esta región, la cual ha cambiado recientemente. Sin embargo, es importante destacar que estos estudios han mostrado pequeñas discrepancias entre sus resultados, como la ocurrencia de MEI en pacientes con EC en comparación con la CU, así como variaciones en la prevalencia de diferentes tipos de MEI10,11. Por lo tanto, es imperativo realizar estudios adicionales que puedan mejorar nuestra comprensión del comportamiento y la importancia clínica de las MEI en el contexto colombiano. En este artículo presentamos un estudio transversal realizado en el centro de referencia nacional Fundación Santa Fe de Bogotá para determinar la prevalencia de las MEI y otras condiciones asociadas en pacientes activos con EII de esta institución. Además, exploramos las interacciones entre las MEI y las características intrínsecas de los pacientes, contribuyendo así a una mejor atención integral para ellos.

Se revisaron retrospectivamente un total de 178 pacientes. Diez pacientes no cumplieron con los criterios diagnósticos de EC o CU. De los 168 pacientes restantes, 91 eran hombres (54.17%) y 77 (45.83%) mujeres; la CU fue el diagnóstico más frecuente en 102 pacientes (60.72%), mientras que el 39.28% (66) de los pacientes tenía un diagnóstico de EC. La edad promedio fue de 52.57años (DE: 19.24), con un mayor número de pacientes mayores de 70años (fig. 1) en comparación con otros grupos de edad; el tiempo promedio desde el diagnóstico fue de 8años, con un mayor número de individuos con menos de 5 años desde su diagnóstico (tabla 1, fig. 2). En general, 51 pacientes tenían antecedentes de MEI (30.4%).

Figura 1.

Distribución por edad.

(0.14MB).

Figura 2.

Tiempo desde el diagnóstico.

(0.12MB).

De los pacientes con MEI, 38 tenían solo una MEI (74.51%), 10 tenían dos MEI (19.61%), dos tenían tres MEI (3.92%) y un individuo tenía antecedentes de cuatro MEI (1.96%). Además, el 49% eran mujeres y el 51%, hombres. Las MEI más comunes fueron las úlceras aftosas orales (n=23; 13.7%), seguidas de la artritis (n=17; 10.1%) y la epiescleritis/uveítis (n=11; 6.5%). La artritis, uveítis/epiescleritis y eritema nodoso fueron más comunes en pacientes con EC, mientras que la CEP, gangrenas piógenas y úlceras aftosas orales fueron más comunes en la CU. Además, hubo 18 pacientes con complicaciones de la enfermedad (10.7%), y la complicación más común fue la enfermedad tromboembólica venosa (n=6; 3.6%), que estaba presente con más frecuencia en pacientes con CU (4.9% vs. 1.5%). Finalmente, se encontraron condiciones asociadas con mecanismos inciertos en 37 pacientes (22%), siendo las artralgias no inflamatorias las más comunes (n=27; 16.1%). Estas fueron más comunes en pacientes con EC (21.2% vs. 13%). La tabla 2 presenta con más detalle estos hallazgos.

Al estratificar por diagnóstico, 30 de 102 pacientes con CU tenían MEI documentadas (29.4%), en comparación con 21 de 66 pacientes con EC (31.8%; RP=1.08; IC95%: 0.68-1.72; p=0.757) (fig. 3). Hubo una mayor prevalencia de individuos femeninos con MEI documentadas (28.57% vs. 32.47%; RP=1.14; IC95%: 0.72-1.80; p=0.587) (fig. 4). Además, no se encontró asociación estadística con la presencia de MEI para variables como la edad y el tiempo desde el diagnóstico (años) (RM=0.99; IC95%: 0.97-1.004; p=0.151; y RM=1.02; IC95%: 0.99-1.06; p=0.173, respectivamente).

Figura 3.

Proporción de pacientes con manifestaciones extraintestinales según diagnóstico.

(0.12MB).

Figura 4.

Proporción de pacientes con MEI por sexo.

(0.12MB).

En contraste, se observaron asociaciones significativas entre la presencia de MEI y la terapia con ustekinumab (RP=3.58; IC95%: 2.79-4.58; p<0.001), y una historia de cirugía se asoció positivamente, aunque marginalmente no estadísticamente significativa (RP=1.59; IC95%: 0.99-2.55; p=0.054) (tabla 3). También encontramos que algunas MEI eran más propensas a estar presentes juntas. La RP fue significativa en enfermedad ocular y artritis (p≤0.001), eritema nodoso y artritis (p<0.001), y eritema nodoso y enfermedad ocular (p=0.003). Un resumen de esas asociaciones se puede encontrar en la tabla 4.

El objetivo de esta investigación fue establecer la frecuencia de las MEI y las condiciones relacionadas en pacientes con EC y CU, según la definición propuesta por la ECCO. Los resultados de este estudio indican que la prevalencia de las MEI fue del 30.4%, con una ocurrencia ligeramente mayor en pacientes con EC (31.8%) en comparación con pacientes con CU (29.4%), a pesar de que hubo más pacientes diagnosticados con CU. También hubo una prevalencia ligeramente mayor de MEI en pacientes mujeres (31.65%) en comparación con pacientes hombres (27.96%). Además, entre los pacientes con MEI, el 25.59% tenían antecedentes de múltiples MEI, mientras que el 75.51% tenían solo una MEI. Estos resultados fueron consistentes con los del Estudio de Cohorte de Enfermedad Inflamatoria Intestinal de Suiza (SIBDCS), publicado en 2015, que informó MEI en el 29.3% de todos los pacientes con EII y en el 25% de aquellos con múltiples MEI (hasta cinco)5.

Además, el SIBDCS mostró que aproximadamente un tercio de los pacientes con EC tenían antecedentes de al menos una MEI, mientras que solo el 21.7% de los pacientes con CU los tenían6. La prevalencia de MEI informada en nuestro estudio también fue ligeramente mayor que la informada en un estudio descriptivo realizado en Colombia. El estudio incluyó a 759 pacientes, y la prevalencia de MEI fue del 23.3%, con una mayor prevalencia en pacientes con EC (26.5%) que en pacientes con CU (22.6%), y el 18.1% de los pacientes tenían múltiples MEI11. Sin embargo, nuestros resultados fueron inferiores a los informados en estudios realizados en la cohorte del Medio Oriente (52.3%)9, en la Clínica Mayo (40%)15 y en Grecia (33.1%)8.

En contraste con investigaciones anteriores, el presente estudio reveló que las úlceras aftosas eran la MEI predominante. Este hallazgo puede atribuirse a la relativa simplicidad con la que los pacientes pueden informar síntomas de este tipo o a la posibilidad de subdiagnosticar otras MEI al depender de la evaluación especializada para su identificación precisa. La mayoría de los estudios han documentado las manifestaciones articulares como las MEI más prevalentes en pacientes con EII. Específicamente, los estudios colombiano6, suizo5,16, griego7 y del Medio Oriente8 informaron manifestaciones articulares en el 13.5%, el 20.5%, el 23.3% y el 33.3% de los pacientes con EII, respectivamente. En contraste, observamos una prevalencia del 10.1% de pacientes con artritis, con una ligera predominancia en pacientes con EC.

El único estudio que empleó la clasificación propuesta por la ECCO fue el colombiano, lo que pudo haber resultado en la inclusión de otras artropatías clasificadas como condiciones con mecanismos inciertos en sus estimaciones. Además, la prevalencia de dolor articular informada en el estudio griego fue del 16.7%7. Evaluamos estas condiciones clasificadas en otros lugares, revelando que las artralgias eran la condición más prevalente, con una incidencia del 16.1%, lo que, combinado con la artritis inflamatoria, es similar a la prevalencia informada en otros estudios. Las artropatías se observaron con mayor frecuencia en pacientes mujeres que estaban bajo terapia anti-TNF y en los pacientes con antecedentes de cirugía de EII, así como en aquellos que presentaban otras MEI6,9. Esta última asociación también se observó en nuestro estudio, especialmente con eritema nodoso y MEI oculares, en concordancia con observaciones realizadas en las cohortes suiza, del Medio Oriente y griega5,7,8,10.

Las MEI coexistentes se informaron con mayor frecuencia en pacientes con EC que en aquellos con CU5,7,8,10. En este estudio, un tercio de los pacientes con EC tenían múltiples MEI, mientras que solo un quinto de aquellos con CU las tenían en esta investigación. Como observaron Karmiris et al.8, la mayoría de los pacientes que desarrollan más de una MEI lo hacen en un intervalo de tiempo corto, y estas se diagnostican con mayor frecuencia durante los brotes activos de la enfermedad, lo que podría estar relacionado con los mecanismos patogénicos de las MEI5,7.

Actualmente existen dos hipótesis predominantes que explican los mecanismos fisiopatológicos detrás de la aparición de las MEI en pacientes con EII. Estas teorías sugieren que las MEI son el resultado de un aumento en el tropismo de las célulasT hacia los tejidos extraintestinales, lo que se puede atribuir a la sobreexpresión de citocinas que generalmente se limitan al intestino. Además, se propone que los niveles elevados de célulasT en circulación, en respuesta a la inflamación y la lesión del intestino durante las fases activas de la enfermedad, también pueden contribuir al desarrollo de las MEI. Estas hipótesis están respaldadas por investigaciones previas y explican los procesos biológicos subyacentes que dan lugar a las MEI en pacientes con EII3,11.

La prevalencia de manifestaciones oculares y cutáneas observada en esta investigación fue del 6.5%, lo que es consistente con estudios previos que informaron un rango de prevalencia de aproximadamente del 5 al 15% para las MEI y del 2 al 7% para las MEI oculares4,6,9,17. Entre las MEI oculares, la escleritis, la epiescleritis y la uveítis fueron las más frecuentemente encontradas, con síntomas de ojo rojo comúnmente reportados y frecuentemente asociados con inflamación intestinal, especialmente en casos de inflamación escleral. La falta de diagnóstico oportuno de la escleritis puede resultar en daño visual permanente, y los protocolos de tratamiento para la escleritis difieren de los de la uveítis, resaltando la importancia de un diagnóstico rápido y preciso4. Sin embargo, el diagnóstico de estas MEI depende en gran medida de la evaluación especializada y, al igual que las MEI reumatológicas, pueden ser subdiagnosticadas, lo que lleva a una morbilidad significativa debido al acceso limitado a la atención médica en el contexto colombiano.

La CEP es una de las MEI que requiere una evaluación y un diagnóstico meticulosos debido a sus limitaciones en el tratamiento y su asociación con el desarrollo de enfermedad hepática en etapa terminal y cáncer colorrectal4. El presente estudio indica una mayor ocurrencia de CEP en pacientes con CU en comparación con aquellos con EC (3.9% versus 1.5%), lo cual es consistente con los resultados de estudios anteriores, incluidos los realizados en Colombia, Suiza y Hungría (4.2% versus 1.5%, 4% versus 1% y 1.6% versus 0.8%, respectivamente)6,11,17.

El objetivo secundario de este estudio fue examinar patologías y complicaciones que fueron clasificadas en otros lugares en la clasificación de la ECCO3. Las condiciones asociadas con mecanismos inciertos fueron más frecuentes que las complicaciones, siendo las enfermedades tromboembólicas la complicación más observada, aunque aún rara. Estas se clasifican como complicaciones asociadas con una carga inflamatoria aumentada, pero causadas por un tratamiento inadecuado y una profilaxis trombótica subutilizada3,7,18. Los pacientes con CU tenían más probabilidades de experimentar enfermedades tromboembólicas, lo cual es consistente con investigaciones previas8,9.

Es esencial interpretar los hallazgos de este estudio con precaución, ya que los datos se recopilaron retrospectivamente de un centro de referencia y pueden estar sujetos a sesgos y clasificaciones incorrectas debido a una posible interpretación incorrecta de las definiciones y clasificaciones por parte de los investigadores. Adicionalmente, el diseño del estudio restringe la interpretación y la generalización de los resultados, ya que la temporalidad es una característica crítica de la importancia clínica de las MEI. Los datos se recopilaron de un centro de referencia y, por lo tanto, el tamaño de la muestra de la investigación limita la extrapolación de los hallazgos a la población en general. A pesar de estas limitaciones, el estudio confía en la clasificación precisa de la mayoría de las MEI, ya que los especialistas en EII tienen experiencia en el seguimiento de los pacientes y han recopilado información de los expedientes clínicos. La base de datos del centro de EII se construyó minuciosamente por el grupo, utilizando datos de pacientes ambulatorios y hospitalarios de los registros clínicos electrónicos del hospital. Por último, las comparaciones entre los hallazgos actuales y los de estudios anteriores deben abordarse con precaución, ya que ciertas definiciones no se incluyeron en todos los estudios anteriores y algunas clasificaciones siguen estando abiertas a la interpretación de los investigadores.

Este estudio presenta una alta prevalencia de MEI en una muestra de la población colombiana con EII, con una mayor prevalencia en la EC en comparación con la CU. El estudio identificó condiciones adicionales que no se incluyen como MEI «verdaderas» en la clasificación propuesta por la ECCO («complicaciones de la enfermedad» y «condiciones asociadas con mecanismos inciertos»), pero que están asociadas con la morbilidad de la enfermedad, según lo informado en estudios anteriores. El estudio también identificó interacciones y riesgos potenciales que podrían ser clínicamente significativos y servir como base para futuras investigaciones clínicas. Los estudios de prevalencia sobre las MEI en Colombia son necesarios para el desarrollo de centros multidisciplinarios especializados que puedan mejorar la calidad de vida de los pacientes con EII. Finalmente, esto demuestra la necesidad de una clasificación clara de las MEI para garantizar la reproducibilidad del estudio y el análisis global de los resultados individuales.

Este trabajo no ha recibido ninguna financiación para su elaboración.

JAR: diseño del estudio, recopilación e interpretación de datos, redacción del manuscrito y edición de contenido intelectual importante.

DRC, JGMQ, SGSG: diseño del estudio, recopilación de datos, redacción del manuscrito y edición de contenido intelectual importante.

LCAL, EJCN: reclutamiento de pacientes, recopilación de datos.

RGD, EELS, AMRR, BMM, RPLP: diseño del estudio, reclutamiento de pacientes, recopilación de datos, redacción del manuscrito y edición de contenido intelectual importante.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.