Agradecemos sinceramente el valioso comentario enviado por el Dr. Crespo et al., en relación con nuestra publicación sobre los efectos adversos gastrointestinales de los antidiabéticos, en particular los análogos del receptor del péptido similar al glucagón-1 (aGLP-1). Estos fármacos han generado un creciente interés debido a sus múltiples mecanismos de acción, que incluyen el efecto incretina con aumento de la secreción de insulina por las células beta, la mejora en la sensibilidad a la insulina, la reducción de la secreción de glucagón y la disminución de la ingesta alimentaria mediante la inducción de saciedad1. Sus observaciones sobre las implicaciones perioperatorias y endoscópicas del retraso del vaciamiento gástrico inducido por estos agentes destacan por su relevancia clínica, constituyendo un aspecto que merece una atención particular en la práctica médica y la investigación futura.

Los aGLP-1 han revolucionado el tratamiento de la diabetes mellitus (DM) y la obesidad, posicionándose como una de las terapias más efectivas y utilizadas a nivel mundial. Sin embargo, su capacidad para retrasar el vaciamiento gástrico plantea riesgos clínicos significativos, especialmente en procedimientos que requieren sedación profunda o anestesia general. Como señala correctamente el remitente, estudios recientes han asociado el uso de aGLP-1 con un mayor riesgo de neumonía por aspiración durante procedimientos endoscópicos2 y en este rubro ha crecido la evidencia poco a poco. Una cohorte retrospectiva recientemente también reafirmó que el uso de aGLP-1 se asoció con un pequeño pero significativo riesgo de neumonitis por aspiración en pacientes diabéticos sometidos a una endoscopia digestiva alta electiva3.

Sin embargo, también hay evidencia contradictoria, como lo publicado por Barlowe et al., donde en su cohorte retrospectiva analizan 6,806,046 procedimientos en pacientes adultos con DM sometidos a endoscopia digestiva alta ambulatoria entre 2005 y 2021. Los principales hallazgos de este estudio muestran que los eventos pulmonares adversos después de la endoscopia digestiva alta son raros, con una incidencia que varía entre 6 y 25 eventos por cada 10,000 procedimientos. Al comparar los aGLP-1 con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4), los riesgos relativos crudos fueron los siguientes: aspiración (0.67; IC del 95%: 0.25-1.75), neumonía por aspiración (0.95; IC del 95%: 0.40-2.29), neumonía (1.07; IC de 95%: 0.62-1.86) y fallo respiratorio (0.75; IC del 95%: 0.38-1.48)4. Estos datos son similares a otro estudio de cohorte comparativo donde no se observó un aumento en el riesgo de aspiración pulmonar durante la endoscopia digestiva alta en adultos con DM que usaban aGLP-1 en comparación con otros medicamentos5.

Un metaanálisis de 13 estudios que incluyó a 84,065 pacientes encontró que el uso de aGLP-1 se asocia con una mayor retención de contenido gástrico y procedimientos abortados con mayor frecuencia durante la endoscopia digestiva alta. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de aspiración entre los usuarios y los no usuarios de aGLP-16.

La recomendación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de suspender los aGLP-1 antes de procedimientos quirúrgicos o endoscópicos es un enfoque prudente basado en la evidencia preliminar disponible7. Sin embargo, como bien señala el remitente, esta recomendación ha generado controversia en la práctica clínica gastroenterológica. La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha enfatizado la necesidad de evitar generalizaciones que puedan comprometer la atención de los pacientes en base a la evidencia actual8.

Estamos de acuerdo con lo comentado por Crespo et al., y nos parece especialmente relevante resaltar que estudios recientes han propuesto estrategias alternativas, como el ayuno prolongado y la dieta líquida previa al procedimiento, para minimizar el contenido gástrico residual sin necesidad de suspender los aGLP-19. Por otro lado, en caso de estrategia de suspensión de tratamiento con estos fármacos previamente a la endoscopia, de acuerdo a las recomendaciones actuales, el manejo de la glucosa en el período perioperatorio implica la evaluación del control glucémico antes de la cirugía, un manejo preoperatorio adecuado de las terapias hipoglucemiantes y el monitoreo repetido de la glucosa en sangre el día de la cirugía, y en este escenario, las tecnologías novedosas para el manejo de la diabetes, como el monitoreo continuo de glucosa, las bombas de insulina y los sistemas de control de glucosa en circuito cerrado, están siendo consideradas para abordar necesidades no cubiertas en la atención perioperatoria de la diabetes10. Finalmente, todos estos enfoques requieren validación adicional, pero representan una alternativa prometedora para equilibrar el control metabólico y el riesgo perioperatorio.

En base a lo anterior, planteamos estas posibles líneas de investigación futuras:

• 1.

  Estudios prospectivos multicéntricos: Para evaluar el riesgo real de aspiración y complicaciones respiratorias en pacientes tratados con aGLP-1 sometidos a procedimientos endoscópicos bajo diversas estrategias de manejo preoperatorio.

• 2.

  Evaluación con ecográfica gástrica: Explorar el papel de la ecografía gástrica como herramienta predictiva del riesgo de aspiración en este grupo de pacientes.

• 3.

  Modelos de predicción de riesgos: Desarrollar algoritmos de estratificación de riesgos para guiar decisiones individualizadas sobre la suspensión o mantenimiento de los aGLP-1 en el contexto perioperatorio.

• 4.

  Impacto metabólico de la suspensión temporal: Investigar las consecuencias metabólicas de suspender temporalmente los aGLP-1, incluyendo la posible descompensación diabética y la adherencia a largo plazo.

Confiamos en que este debate fomente nuevas investigaciones y guíe la creación de recomendaciones basadas en evidencia sólida. Agradecemos nuevamente al Dr. Crespo et al., por su perspicaz aportación, que subraya un desafío clínico emergente con implicaciones significativas para la práctica interdisciplinaria.