La hemorragia digestiva alta de origen tumoral (HDT) es una causa rara de sangrado digestivo proximal al ligamento de Treitz (5%)1,2; sin embargo, conlleva una elevada tasa de mortalidad (37.5%)2. La principal etiología del HDT es el cáncer gástrico entre un 36-58%3,4; en su mayoría, se presenta como melena o síndrome anémico, siendo el síntoma de inicio hasta en un 79%2–5. Lamentablemente, la mayoría de los pacientes con HDT se encuentran en etapas avanzadas (75%)4.

La endoscopia es importante para el diagnóstico y el tratamiento primario de esta enfermedad; se recomienda realizarla dentro de las primeras 24h de la presentación, una vez se realice la estabilización hemodinámica del paciente6. La terapia endoscópica (TE) reduce nuevos sangrados (OR: 0.38; IC 95%: 0.32-0.45), la necesidad de cirugía (OR: 0.36; IC 95%: 0.28-0.45) y la mortalidad (OR: 0.55; IC 95%: 0.40-0.76)6. Las tasas de hemostasia inicial con TE convencional varían entre el 67-100%: sin embargo, la tasa de resangrado por HDT es muy elevada: 41-80% comparado con el 8-24% en casos de etiología benignas6. Entre las herramientas endoscópicas convencionales se encuentran la terapia con inyección, terapia mecánica con hemoclips, terapia térmica y ablación con argón plasma1,6,7. Sin embargo, ni la colocación de hemoclips o termocoagulación han demostrado ser efectivas para HDT, debido a que los sangrados suelen ser difusos, multifocales o con úlceras induradas1,3,7,8. Por esta razón, existe la necesidad de utilizar otros métodos de TE, como lo son los polvos hemostáticos7,9. Estos consisten en agentes tópicos pulverizados con la capacidad de inducir hemostasia sin contacto directo, evitando la destrucción del tejido circundante, con la ventaja de poder dispersarlos cubriendo múltiples áreas como en los casos de HDT1.

El EndoClot™ PSH (EndoClot Plus Co., Santa Clara, CA, EE. UU.), fue el primero estos polvos, aprobado desde 20123. Consiste en un compuesto polimérico derivado del almidón que se aplica mediante un catéter plástico distribuyéndose mediante un flujo constante de aire, lo que permite su dispersión sobre la mucosa, absorbiendo el agua del lecho sangrante y, consecuentemente, formando una matriz gelatinosa que favorece la formación de coágulo1–3. Recientemente se han comparado diferentes polvos hemostáticos, como el Hemospray® (TC-325, Cook Medical Inc, Winston-Salem, NC, EE. UU.) compuesto de bentonita, un mineral inerte que se aplica mediante CO2 presurizado3 absorbiendo agua y formando barrera adhesiva y creando coágulo. Usado para todo tipo de sangrados digestivos, el Hemospray® demostró una hemostasia inicial del 92.3% y un resangrado del 20.6% en una revisión de estudios prospectivos y retrospectivos10.

El uso de los polvos hemostáticos representa una opción innovadora y segura para la hemostasia endoscópica; sin embargo, la evidencia sobre su indicación y eficacia para las HDT es limitada. Por este motivo, se desea conocer su eficacia en relación con la tasa de hemostasia inicial y frecuencia de resangrado a 7 y 30 días en los pacientes con HDT en un centro de referencia nacional.

Tipo de estudio: Se realizó un estudio original, retrospectivo y observacional de acuerdo con los lineamientos STROBE, de expedientes de pacientes con antecedente de HDT a los que se realizó endoscopia y tratamiento con polvos hemostáticos de enero 2018 a mayo 2023 en un centro de referencia nacional (Instituto Nacional de Cancerología de México).

El objetivo primario fue conocer la eficacia en relación con la tasa de hemostasia inicial y tasa de resangrado a 7 y 30 días de los polvos hemostáticos empleados como ET en los pacientes con HDT en un centro de referencia nacional. Se utilizaron las siguientes definiciones operativas:

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  HDT: la presencia de datos clínicos de sangrado digestivo (melena, hematemesis, hematoquecia) asociados con un descenso de 2g/dl de hemoglobina del valor inicial basal o una cifra de hemoglobina inicial menor a 10g/dl con datos de sangrado digestivo.

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  Hemorragia activa: evidencia de hemorragia en chorro o sangrado en capa continuo durante la endoscopia, el cual no se autolimita durante la exploración.

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  Hemostasia inicial: cese del sangrado durante 5min posteriores a la aplicación del agente hemostático en polvo.

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  Resangrado: se consideró como positivo a aquellos pacientes con hemostasia inicial que presentaron nuevamente datos de hemorragia digestiva o presentaron un descenso en la hemoglobina de 2g/dl en el rango de tiempo determinado posterior al procedimiento.

La decisión de aplicar polvo hemostático fue tomada en base a cada escenario clínico individual del paciente. La elección del tipo de polvo (EndoClot™ o Hemospray®) fue realizada en base a la preferencia del endoscopista y la disponibilidad del insumo. El procedimiento fue estandarizado: con el ensamblado del sistema, el compresor de aire conectado al catéter de aplicación, cuya punta era sellada con un fragmento de plastilina comercial no tóxica para prevenir la entrada de líquido y la oclusión del catéter. Una vez localizada la fuente de sangrado, se activaba el compresor en flujo bajo de aire y el frasco del polvo se percutía de manera intermitente y gentil para favorecer la liberación continua sobre el área deseada hasta cubrirla por completo. Posteriormente, se revisaba la hemostasia inicial y la necesidad de tratamientos adyuvantes (figs. 1A-D).

Figura 1.

Esquema demostrativo del uso de EndoClot™. A) Componentes del sistema de aplicación. B) Frasco con 2g del polvo hemostático. C) Hemorragia digestiva de origen tumoral en capa. D) Hemostasia posterior a la aplicación del polvo.

(0.12MB).

La muestra se obtuvo de manera secuencial e indistinta de todos los expedientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, sexo indistinto, con diagnóstico de HDT que contaran con ET y aplicación de polvos hemostáticos entre enero 2018 a mayo 2023. Los criterios de exclusión fueron: hemorragias digestivas bajas, de etiología benigna, con estenosis no franqueable o alteraciones que impidan completar el estudio. Los criterios de eliminación: expedientes incompletos, sin reportes de endoscopia o tratamiento endoscópico, pérdida de seguimiento en el instituto. Se realizó un esfuerzo para minimizar los sesgos mediante selección de muestra acorde con los estrictos criterios de inclusión y exclusión, la recopilación de datos precisa y consistente. Además, se declara que no existen conflictos de interés por parte de los autores que ponga en riesgo de sesgo.

Las características demográficas y clínicas de nuestra muestra son similares a las reportadas por otros autores nacionales2 e internacionales3. Al igual que en otros estudios, la principal etiología de la HDT en nuestra muestra es el cáncer gástrico, representando el 40.7% de los casos. Esto concuerda con el rango del 36-58% reportado en 2015 por Kim et al.4. Los pacientes con HDT en nuestra muestra presentaron un deterioro en su estado funcional, con limitaciones para realizar actividades diarias, reflejado en escalas de Karnofsky de 70% y ECOG de 2. Algunos de estos pacientes (22.2%) no habían recibido tratamiento oncológico al momento del episodio de sangrado. El síntoma principal reportado fue melena en el 59.3% de los casos, y al ingreso, los pacientes presentaron anemia con hemoglobina por debajo de 8g/dl, requiriendo un promedio de 1.5 paquetes globulares. En un estudio mexicano sobre población oncológica, la melena fue el principal síntoma de inicio en hasta un 79%2.

Es relevante destacar que, durante la endoscopia, se corroboraron hallazgos de hemorragia activa en el 52% de los casos de HDT, principalmente manifestados como sangrado en capa del lecho tumoral (57.4%), vaso visible en el tumor (9.3%), coágulo fresco adherido al lecho tumoral (14.8%) y tumor con abundante necrosis cubierto de fibrina (18.5%). En este contexto, la TE convencional no se ha reportado como eficaces1. Desde su aprobación en 2012, diversos autores han reportado resultados sobre la aplicación de polvo hemostáticos como EndoClot™ (EndoClot Plus Co, Santa Clara, CA, EE. UU.) y el Hemospray® (TC-325, Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, EE. UU.). Estos polvos al ser polímeros que permiten aplicarse de manera difusa sobre el lecho tumoral sangrante permiten formar una matriz gelatinosa que favorece la concentración de eritrocitos, plaquetas y factores de coagulación9,10.

En nuestro estudio, se utilizó principalmente EndoClot™, en parte debido a su mayor disponibilidad en la institución, lo que explica su uso en el 96.3% de los casos, mientras que Hemospray® se utilizó solo en 2 pacientes (3.7%). Este polvo hemostático demostró una efectividad importante, logrando hemostasia inicial a los 5min en el 100% de los casos. Se usó como monoterapia en el 81.5% de los casos y como herramienta de rescate en un 18.5%, en combinación con otras técnicas como coagulación con argón plasma, hemoclips o adrenalina (10 casos). Esta efectividad coincide con las cifras de hemostasia inicial de hasta el 73-100% en los pacientes con cáncer gástrico8. Además, en un estudio multicéntrico de pacientes mexicanos con sangrado digestivo tratado con Hemospray®, se reportó una tasa de hemostasia inicial del 98.8%, con una tasa de fracaso del 1.2% y resangrado del 20%, lo que es similar a nuestros resultados11.

La duración exacta del EndoClot™ adherido a la mucosa es desconocida, pero se manejan rangos de 1-48h, dependiendo de factores del paciente y de la lesión5. Esto podría explicar parcialmente la tasa de resangrado a corto plazo (7 días) de hasta el 22% en nuestra población. Otros autores, como Prei et al. (2016), reportan tasas de resangrado menores (11%)3. En contraste, en un estudio retrospectivo de 173 pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal (HDANV) que requirieron tratamiento endoscópico con polvo hemostático, solo el 6.3% eran HDT. Para este subgrupo, la tasa de hemostasia inicial fue del 100%, con un resangrado del 4.8% y una mortalidad del 19%, comparado con HDANV por úlceras benignas que tuvieron un resangrado del 8.8% y mortalidad del 13.9%5.

Entre las principales ventajas del uso de polvos hemostáticos se encuentran su aplicación directa y la facilidad para esparcirse en sitios difíciles de alcanzar, requiriendo un breve entrenamiento12. Además, pueden servir como una terapia puente para estabilizar la hemorragia y permitir un tratamiento definitivo en mejores condiciones12. Sin embargo, en nuestra población, únicamente un tercio de los casos recibió terapia definitiva con radioterapia, angioembolización o cirugía.

En 2019, un metaanálisis de 24 estudios reportó una tasa de resangrado a 8 días del 17.9% (rango: 10.3-25%), con una tendencia a presentar mayor resangrado cuando el polvo hemostático se utilizó como terapia de rescate12. El resangrado a 30 días se reportó en un 16.9% (rango: 9.8-24%), lo cual es menor que en nuestra población (44.4%).

La mortalidad a 30 días en nuestra muestra fue del 35.2%, lo que coincide con otro estudio realizado en población oncológica mexicana, que reporta una mortalidad a 30 días de 35.7%2. Sin embargo, otros autores han reportado mortalidad a 30 días del 7.6%, aunque reconocen una alta heterogeneidad entre los estudios analizados13. En contraste, Paoluzi et al. reportan que en los pacientes con HDT tratados con endoscopia combinada, la tasa de resangrado a corto plazo puede ser de hasta el 40-80% y la mortalidad a 90 días puede alcanzar hasta el 95%14. De acuerdo al análisis de Pittayanon et al., se encontró que un estatus funcional deteriorado, ECOG>3 y un INR>1.3 se asociaban con un peor pronóstico, mientras que el uso de polvo hemostático fue predictivo de menor sangrado15.

Entre las limitaciones de este estudio se reconocen su carácter retrospectivo y unicéntrico, así como la marcada tendencia a aplicar EndoClot™ sobre otros polvos disponibles en el mercado, debido a su disponibilidad en nuestro centro. Las principales fortalezas incluyen que se trata de una serie que aborda específicamente las HDT, así como sus tratamientos complementarios y resultados en relación con hemostasia inicial, resangrado temprano y mortalidad asociada. Se sugiere realizar estudios prospectivos y aleatorizados para confirmar estos hallazgos.

A manera de conclusión, es importante reconocer que la HDT representa una complicación potencialmente mortal. En el contexto de los tratamientos endoscópicos, los polvos hemostáticos son altamente recomendables debido a su eficacia en el control inmediato del sangrado y su capacidad para actuar como terapia de rescate. No obstante, su eficacia puede verse limitada en los pacientes con un estado funcional deteriorado. Por lo tanto, su uso óptimo es como terapia puente, facilitando la estabilización de la hemorragia y permitiendo la implementación de tratamientos hemostáticos definitivos como la radioterapia, la angioembolización o la cirugía.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Este estudio se realizó cumpliendo la normativa actual en investigación bioética, quedando registrado en el comité de investigación del Instituto Nacional de Cancerología con el No. 2023/095, después de cumplir con los siguientes criterios como la protección de personas y animales, confidencialidad de los datos siguiendo los protocolos del centro de trabajo sobre su publicación y preservación de su anonimato, derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que no existe información personal que permita identificar a la paciente.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses relacionado con la publicación de este artículo.